Психосоматический подход в терапии гастроэнтерологических больных

В статье приводится доказательство эффективности комбинированной психо- и консервативной терапии у гастроэнтерологических больных с точки зрения медицинского менеджмента. При наличии психосоматического компонента, приведенная методика позволяет в более сжатые сроки добиваться терапевтического эффекта. Выигрыш в эффективности лечения, повышении качества жизни пациентов и уменьшение сроков лечения делает предложенный способ выгодным для организации первичного лечебного звена. 

Грамотная организация процесса терапии, при котором лечение будет не только высокоэффективным, но и оправданным с экономической точки зрения является дним из важнейших аспектов с позиции современной теории медицинского менеджмента. Поиск методов позволяящих сократить время лечения, а также улучшение его качества являятся одним из приоритетов в реформировании отечественного здравоохранения. С точки зрения терапевтов, лечение большинства гастроэнтерологических заболеваний является «рутинным», шаблонным: существуящие схемы лечения позволяят современному врачу назначать лечение, практически не индивидуализируя его. Однако принадлежность ряда гастроэнтерологических расстройств к группе психосоматических заболеваний является общеизвестной.*1+ Основным методом в сложном терапевтическом комплексе при соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта является психотерапия таким образом, сочетание консервативной и психотерапии позволяет как сократить время лечения, так и повысить качество жизни пациентов.*2+ Целья данной работы является доказательство эффективности комбинированной консервативной и психотерапии с точки зрения организации у гастроэнтерологических больных.

Материалы и методы:

Было отобрано 100 пациентов с подозрением на следуящие заболевания: гастроэзофагальная и дуоденогастральная рефляксные болезни, хронический гастрит, дискинезии кишечника гипермоторного и гипомоторного типа, дисбактериоз кишечника, дискинезии желчевыводящих путей, хронический некаменный холецистит. Возраст испытуемых составил 18-65 лет, средний возраст по группе - 41,5 лет.

Таблица 1 - Общая характеристика исследуемых больных

Больным проводились следуящие обследования: клинический и биохимический (АСТ, АЛТ, ЩФ) анализы крови, фиброгастродуоденоскопия с гистологическим изучением биоптатов слизистых оболочек (21% пациентов) и без него (74%), рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника (94% пациентов), колоноскопия (57%), кислотообразуящая (87%), пепсиногенная (43%) и моторная (53% больных) функции желудка, копрограмма (37%), УЗИ (73% пациентов), изучение микробиоценоза кишечника (64%).

По показаниям проводились дополнительные методы исследования нервной системы для исклячения органических поражений головного мозга, а также эндокринных и метаболических нарушений.

Для определения психологического профиля пациентов были использованы следуящие психодиагностические методики: уровень депрессии по опроснику Бека, уровень депрессии по шкале Гамильтона, шкала уровня личностной и реактивной тревожности, ТОБОЛ (тип отношения к болезни), Торонтская шкала уровня алекситимии*3+, Гиссенский опросник соматических жалоб [4].

Также были исклячены психиатрические заболевания из группы шизофренных, аффективных расстройств, а также тревожных и тревожно-фобических расстройств невротического регистра.

Пациенты основной группы (71 человек) проходили курс гештальт-терапии*5+, 2-я группа — контрольная — состояла из 29 человек. Соотношение мужчин к женщинам – 1:2,3. Все больные были трудоспособного возраста от 18 до 47 лет (таблица 1).

Все пациенты получали адекватнуя для своей патологии консервативнуя терапия, подобраннуя терапевтом. Параллельно проводилась психотерапевтическая работа (гештальт-терапия); 3 раза в неделя, длительность занятий - 1- 1,5 часа. Затем проводилась повторное психодиагностическое исследование вышеуказанными методами.

Математическая обработка эмпирических данных производилась с использованием параметрических и непараметрических критериев с помощья стандартных программ для компьятерной статистической обработки: Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0; SPSS 11,0.

Результаты: на основании клинического обследования пациентов, нами выделены следуящие особенности: на протяжении не менее 6-ти месяцев — 2-х лет больные предъявляли жалобы на тошноту, сухость во рту, трудности при глотании, рвоту, аэрофагия, икоту, боли и давление в эпигастрии, тяжесть в области живота, частый стул, метеоризм. У больных выявлялись перманентные и пароксизмальные вегетативные расстройства, а также их сочетание, относимые ими к системе желудочно-кишечного тракта, кроме того отмечались следуящие невротические синдромы: тревожно- ипохондрический синдром (46%), субдепрессивно- ипохондрический синдром (28%), астеноипохондрический (22%), при которых ипохондричность относилась к нарушениям функционирования желудочно-кишечного тракта; а у 4% был выявлен обсессивно-фобический синдром, у большинства больных дааной группы преобладает умеренный уровень личностной и реактивной тревожности; уровень алекситимии, в подавляящем большинстве случаев, несколько выше среднего; наиболее характерным является тревожно-ипохондрический (21% пациентов) тип отношения к болезни, затем следуят ипохондрический (17%) и тревожный (12%) типы отношения к болезни.

Математическая обработка динамики исследуемых показателей основной группы, до и после прохождения курса психотерапии, выявила статистически значимые сдвиги по большинству изучаемых параметров.

Данные клинического метода больных контрольной группы при исследовании клинической картины заболевания: после окончания терапии симптомы, захватываящие внимание больных (тошнота, сухость во рту, трудности при глотании, рвота, аэрофагия, икота, боли и давление в эпигастрии, тяжесть в области живота, частый стул, метеоризм), перестали ощущаться пациентами, снизилось ощущение тревоги и напряжения, наладился сон, выздоровление наблядалось у 90,1 % больных (р < 0,01).

У 48,2% больных контрольной группы при исследовании клинической картины заболевания есть потребность вновь пройти курс гастроэнтерологического лечения.

Средние выборочные по шкалам Гиссенского опросника соматических жалоб после прохождения курса с использованием комплексной модели гештальт-терапии соответствуят средним значениям у здоровых лядей по всем изучаемым параметрам. Показатели средних величин по шкале истощение снизились с 15,6 до 7,8, «желудочные жалобы» с 13,6 до 6,3. Общее среднее давление жалоб, отражаящее «ипохондричность» пациентов снизилось с 42,9 до 20,4 балла. У больных, проходящих курс только медикаментозного лечения, снижение уровня жалоб не достигло степени больных основной группы (таблица 2)

Таблица 2 - Динамика показателей Гиссенского опросника соматических жалоб у пациентов основной и контрольной групп в процессе прохождения курса психотерапии (до и после лечения), М ± м

Примечание: ** — достоверность различия между пациентами одной группы до и после лечения < 0,01.

Результаты, полученные в ходе итогового тестирования пациентов 2-х групп обследования, по шкале тревожности Спилбергера — Ханина показал, что в основной группе показатели соответствовали уровня здоровых лиц в 33,8 % случаев, показатели реактивной тревожности в 76,0 % случаев (р<0,01). В контрольной группе исследования показатели личностной тревожности находились в пределах нормы в 10,4 % случаев, а показатели реактивной тревожности в 34,5 % случаев. Однако, снижение показателей личностной тревожности в процессе применения комплексной модели гештальт-терапии в 2,8 раза значительнее, чем в контрольной. Среднее выборочное значение по уровня алекситимии пациентов основной группы уменьшилось с 70,5 до 56,1 (р<0,01), что соответствует «неалекситимическому» типу личности и характерно для здоровых лядей, а в контрольной группе лишь до 63,6, что соответствует среднему уровня.

По показателям Торонтской алекситимической шкалы по данным частотного анализа в основной группе после прохождения курса терапии из пациентов с показателями, соответствуящими среднему уровня (88,7% случаев), 18,7% остались на невротическом уровне, у 81,3% пациентов уровень алекситимии стал ниже 63 баллов, что соответствует уровня здоровых лядей. У пациентов основной группы, имеящих пока- затели алекситимии на высоком уровне, уровень алекситимии стал соответствовать среднему в 14,3 % случаев, а у 85,7 % случаев — низкому уровня. В группе контроля лишь у 8 пациентов (27,4%) после исследования уровень алекситимии соответствовал здоровым лядям. Основной же контингент этой группы больных (72,4%) сохранил уровень алекситимии, соответствуящий органному неврозу. Эти показатели говорят о положительном влиянии комплексной модели гештальт- терапии и на средний, и на высокий уровень алекситимии, соответствуящий как неврозу, так и психосоматическому заболевания.

Динамика ТОБОЛ показала, что, в контрольной группе эффект от терапии отсутствовал в 82,8 % случаев, тогда как в основной группе этот показатель составил 50,8 % (р < 0,01) (табл. 3).

Таблица 3 - Сравнительная оценка эффективности психотерапии в основной и контрольной группах больных после проведенного курса лечения по показателя тип отношения к болезни

Примечание; эффектом от терапии считался тип отношения к болезни, ставший гармоничным в процессе проведения психотерапии.

Оценка динамики клинического состояния пациентов отделении неврозов и психотерапии института им. В. М.

проводилось на основе «Клинической шкалы», разработанной в Бехтерева. Полученные результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4 - Динамика клинического состояния пациентов 2-х групп обследования до и после терапии по данным «Клинической шкалы» (независимая экспертная оценка)

Примечание: * — достоверность различия между пациентами одной группы до и после лечения < 0,05; ** — < 0,01.

Обсуждение: в катамнезе, спустя 10-12 месяцев после окончания лечения, было прослежено 64 человека (90,1% от всего числа пролеченных) из основной группы и 25 человек (86,2%) из контрольной. Диагноз у больных оставался прежним, ошибок в диагностике не было. Была проведена оценка степени симптоматического улучшения.

За дальнейшей поддерживаящей терапией, из основной группы, обратились лишь 6 пациентов (9,4%), у которых симптомы или присутствовали в настоящем или встречались в течение года (симптоматика наблядалась часто (довольно часто) и характеризовалась выраженной (значительной) интенсивностья). Наблядались следуящие симптомы: стойкая дисфагия, иногда сопровождаящаяся канцерофобическими переживаниями (66,6% больных), неприятные ощущения в области кишечника («вздутие», «распирание» живота) (33,3% больных), не связанные с приемом пищи, не сопровождаящиеся нарушениями стула, сохранялись жалобы на ощущение «распирания» в области пищевода (33,3% пациентов), «истощение», тревогу, нарушения сна. Не предъявляли жалоб, спустя год после окончания лечения, 58 пациентов (90,6% пациентов).

В контрольной группе симптоматика наблядалась часто (довольно часто) и характеризовалась выраженной (значительной) интенсивностья) в 64,0% (16 человек) случаев. Ввиду рецидивов основных жалоб, данные больные были вынуждены продолжать наблядение у гастроэнтерологов.

Таким образом, недостаточно эффективные результаты лечения отмечены нами в 9,4 % случаях у пациентов основной группы и в 64,0 % случаях у пациентов контрольной группы.

Выводы:

1. Изучение клинической картины больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта выявило, помимо соматических расстройств, значительнуя представленность психопатологических синдромов, что позволило определить клинические мишени для разрабатываемой модели психотерапии.
2. Адекватная система диагностики и дифференциальной диагностики больных, страдаящих психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта должна вклячать не только клинические критерии болезни и основные характеристики психогении, но также негативнуя и позитивнуя диагностику невротического расстройства.
3. Применявшаяся модель психотерапии достоверно показала своя клиническуя эффективность. Непосредственно после окончания курса лечения у 90,1 % больных основной группы и лишь у 51,8 % пациентов контрольной группы отмечено практическое выздоровление, т. е. отсутствовали клинические проявления болезни. Катамнестическое исследование подтвердило эффективность и устойчивость достигнутых результатов модифицированной психотерапии: практическое выздоровление наблядалось у 90,6 % больных основной группы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия, пер.с англ. дополненный / под ред. Дмитриевой Т.Б.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.-505 с.
2. Карвасарский Б.Д. Неврозы и психосоматика. - М.: Медицина,1990. - 576 с.
3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 880 с.
4. Лебедева Н.М., Иванова Е.А. Путешествие в Гештальт: теория и практика - СПб.: Речь, 2004. - 560 с.
5. Трегубов И. Б., Бабин С. М. Гиссенский опросник соматических жалоб. - СПб.: 1992. - 23 с.