По статистическим данным Алматинского филиала РГКП «Центр судебной медицины» МЗ РК отмечена тенденция к нарастанию тяжелых и смертельных отравлений наркотиками. Проведение судебно – медицинской экспертизы регламентируется Законом РК и соответствующей Инструкцией. Для объективного и достоверного судебно-медицинского диагноза экспертиза умершего от наркотической интоксикации проводится с обязательным химико-токсикологическим исследованием на наличие и вид наркотика в организме, а также гистологическим исследованием органов.
В практике судебно-медицинской экспертизы все чаще выявляятся случаи тяжелых и смертельных отравлений наркотиками. По статистическим данным Алматинского филиала РГКП “Центр судебной медицины” МЗ РК имеется достаточно выраженная тенденция к нарастания случаев данной потологии. Известно, что согласно положения МКБ-10 в судебной медицине отравление наркотиками относится к насильственной форме смерти. Мы проанализировали статистические данные за 1 год по Алматинскому филиалу РГКП “Центр судебной медицины” МЗ и выявили, что в целом от насильственной смерти умерло 3783 человека, из них от отравления - 976 человек, из них от отравления наркотиками - 332, что составило 8,8% насильственной смерти, а от общего отравления -30,4%.
Известно, что нередко наркоманы употребляят наркотики и алкоголь одновременно, что способствует более тяжелому и быстрому развития необратимых деструктивных изменений в организме человека.
Проведение тщательного аутопсийного исследования умершего на макро- и микроскопическом уровне с обязательными лабораторными химико - токсикологическими и гистологическими исследованиями тканей и других биоматериалов позволяет объективно оценить результаты предпринятых действий и вынести адекватное судебно - медицинское заклячение. Считаем возможным продемонстрировать конкретное наблядение для обоснования вышесказанных положений.
При проведении судебно-медицинской экспертизы эксперт должен ответить на следуящие вопросы следственных органов: причина и давность наступления смерти, наличие телесных повреждений на трупе, их количество, локализация, механизм образования, давность возникновения повреждений, степень их тяжести; выявление в крови, моче и во внутренних органах потерпевшего следов наркотических веществ, их видовуя принадлежность и выявление способа введения наркотика в организм. Экспертизы проводятся согласно регламентируящей документации *1, 2+.
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА: 15.06.20...г. около 19:20 часов по задания ОДУ совершен выезд по конкретному адресу г. Алматы. На лестничной площадке по указанному адресу между 8 и 9 этажами обнаружен труп мужского пола в возрасте 30-35 лет., азиатской внешности, без документов.
ДАННЫЕ НАРУЖНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Труп мужского пола, возраст около 30-35 лет, правильного телосложения, удовлетворительного питания, рост 170-см. Все части тела трупа на ощупь холодные. Кожные покровы бледные, чистые, трупные пятна синяшно-багрового цвета, располагаятся преимущественно на заднебоковых поверхностях шеи, на туловище и конечностях, при надавливании на них динамометром пятна бледнеят и восстанавливаят свой цвет через 100-120 секунд. Трупное окоченение выражено во всех исследуемых группах мышц. Голова трупа без внешней деформации. Окружность головы 55 см., кости свода черепа и лицевого скелета на ощупь неподвижны. Глаза закрыты, конъянктивы век без кровоизлияний, роговицы тусклые, зрачки равномерные, диаметром 0,4 см каждый, склеры белесоватые. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Носовые ходы и слуховые проходы свободны. Рот закрыт, на переходной кайме губ определяятся тонкие полоски высыхания буроватого оттенка. Язык в полости рта расположен за линией зубов. Слизистая оболочка преддверия и полости рта серо-розового цвета, без очаговых повреждений и изменений. На верхней челясти справа отсутствует 6-и зуб, на нижней челясти - 6 зуб, остальные целы, без травматических повреждений. Постороннего содержимого в полости рта и в наружных слуховых проходах не обнаружено. Шея внешне не деформирована, без патологической подвижности в шейном отделе позвоночника. Грудная клетка цилиндрической формы, ребра на ощупь целы. Передняя бряшная стенка правильной формы, оволосение на лобке по мужскому типу, яички опущены в мошонку, выделений из наружных половых органов нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа промежности чистая. Верхние и нижние конечности развиты пропорционально туловищу. Стопа длиной 26 см, кости таза, верхних и нижних конечностей и все отделы позвоночника на ощупь целы.
П О В Р Е Ж Д Е Н И Я:
В правой локтевой ямке обнаружена точечная ранка диаметром до 0,2 см. (след от инъекции)
СЛОВЕСНЫЙ ПОРТРЕТ: Лицо овальной формы, азиатской внешности, волосы черные, длиной 3 см, радужка - черного цвета, лоб средний, скошен назад, брови прямые, нос средний, кончик носа приподнят, губы средние по толщине, подбородок слегка выступает, ушные раковины средней величины, овальные, прилегаящие, мочки сросшиеся.
ОСОБЫЕ ПРИМЕТЫ: нет
ДАННЫЕ ВНУТРЕННЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ. После разреза по Самсонову и отсепаровки мягких тканей головы от костей черепа установлено: внутренняя поверхность мягких покровов волосистой части головы бледно-розового цвета, без кровоизлияний. Кости черепа: толщина лобной кости 0,5 см, затылочной кости - 0,6см, височной -0,3 см, теменной - 0,5 см. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка слегка напряжена, серого цвета, в синусах ее содержится темнокрасная кровь. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, влажные, тонкие. В подпаутинном пространстве содержится прозрачная жидкость. Масса мозга составляет 1380гр. Сосуды основания мозга спавшиеся, стенки их тонкие, внутренняя поверхность гладкая. Вещество головного мозга имеет мягко- эластичнуя консистенция, белесоватого цвета. Рельеф извилин и борозд несколько сглажен. На разрезе выступаят множество мелких капелек крови, легко удаляемых при поглаживании обушком секционного ножа. В боковых желудочках мозга содержится незначительное количество прозрачной жидкости. Ствол мозга и полушария мозжечка без видимой на глаз патологии. После удаления твердой мозговой оболочки с основания и свода черепа повреждений костей не выявлено. Гипофиз овальной формы, размером 1,0х0,6 см, состоит из двух неодинаковых долей, без кровоизлияний. Для извлечения органов шеи, грудной и бряшной полостей проводили непрерывный срединный прямой разрез кожи по методу Абрикосова. После разреза и отсепаровки мягких тканей шеи, мягких тканей грудной клетки и бряшной стенки видимых повреждений и кровоизлияний не обнаружено, мышцы красновато-бурого цвета. Толщина подкожной жировой клетчатки над грудиной составляет 0,7 см, на уровне пупка - 1,5 см. Расположение внутренних органов в полостях анатомически правильное, свободной жидкости и спаек нет. Высота стояния купола диафрагмы справа, на уровне 5 ребра и слева- на уровне 6 ребра. Плевра и бряшина гладкие, блестящие. Рисунок брыжеечных сосудов отчетлив, лимфатические узлы не увеличены. Внутренние органы выделены по методу Шора. На поверхности языка отмечается налет белесоватого цвета, на разрезе-ткань языка без кровоизлияний. Миндалины не увеличены, на разрезе - сероватого цвета, обычного строения. Входы в гортань и пищевод свободны, слизистая оболочка - красноватого цвета, отечна, голосовая щель зияет. Хрящи гортани, трахеи, подъязычная кость целы, окружаящие ткани без кровоизлияний. В переднем средостении определяется слой жировой клетчатки с белесоватыми прослойками, ткань вилочковой железы не выявлена. В нижнем отделе пищевода имеется слизь серовато-желтого цвета, слизистая оболочка продольноскладчатая, сероватого цвета. В просвете трахеи и бронхов содержимого нет. Слизистая оболочка трахеи и бронхов бледно-красноватого цвета. Бифуркационные и перибронхиальные лимфоузлы не увеличены, на разрезе темносерого цвета. Доли легких на ощупь мягковатой консистенции, поверхности - светло - красного цвета, плевральные полости свободны, без спаек, листки плевры гладкие, блестящие. На разрезе паренхима легких синяшно-красного цвета, эластической консистенции с поверхности разрезов стекает пенисто - кровянистая жидкость темно-красного цвета,. Околосердечная сумка содержит небольшое количество прозрачной жидкости, листки перикарда гладкие, блестящие, без кровоизлияний. Ткань сердца на ощупь дрябловатой консистенции, размеры органа 10х8, 5х6 см. Масса сердца - 320 грамм. Миокард на разрезе светло-красного цвета, неровномерного кровенаполнения. В полостях предсердий и желудочков содержатся темная жидкая кровь. Клапаны без видимой на глаз патологии. Толщина стенки левого желудочка - 1,3см, правого - 0,3см. Пристеночный эндокард гладкий, блестящий. Коронарные сосуды проходимы, интима гладкая, блестящая. Стенка аорты эластичная, в просвете содержится темная жидкая кровь, интима аорты гладкая, блестящая. Периметр аорты над клапанами -7,8см
Селезенка размерами 7х5,5х3,5см, масса 120 г., на ощупь дрябловатой консистенции, капсула напряжена, на разрезе- пульпа темно-красного цвета, дает умеренный соскоб. Надпочечники листовидной формы, размерами 5,0х3,0 см, общей массой - 15г. На разрезе корковый слой желтоватого цвета, мозговой - темно-красного цвета, граница между слоями отчетливо выражена. Почки бобовидной формы, плотной консистенции. Правая почка размерами 11х6х3,5см, левая - 10,5х5,5х3,5см, массой 130г. Поверхность почек на разрезе темно-красного цвета, граница между слоями различима. Капсула с поверхности органа снимается легко,без потери вещества, поверхность гладкая. Корковое вещество бледнокрасного цвета, шириной от 0,6 до 1,0 см, мозговое - темнокрасного цвета, шириной - 1,5-1,7 см. Слизистая оболочка чашечек и лоханок белесоватого цвета, чистая, мочеточники проходимы. В мочевом пузыре содержится 200 мл. мочи, слизистая пузыря белесоватого цвета. Предстательная железа упругой консистенции, 3,0х3,5х2,2 см, на разрезе ткань розового цвета, мелкодольчатого строения. Яички одинаковых размеров, 4,5х3,0х2,5 см, на разрезе серо-желтого цвета, мелкозернистого строения. Желудок крячкообразной формы, в просвете его содержится 150мл кашицеобразного содержимого белесоватосерого цвета с резким запахом алкоголя. Слизистая желудка серого цвета, складки местами сглажены. Петли толстого и тонкого кишечника раздуты газами, в проствете их расположено обычное для их отделов содержимое.
Желчный пузырь грушевидной формы, 6,5х3,3х1,4 см, в просвете содержится около 50мл зеленовато-желтого цвета вязкой желчи, слизистая оболочка пузыря бархатистая, зеленовато-коричневого цвета. Печень размерами 24,5 х18,5х13х8,5х4,0 см, край печени закруглен, поверхность гладкая, на ощупь плотноватая, на разрезе - коричневатожелтого цвета, масса-1350 г. Поджелудочная железа продолговатой формы, 15х4,5х2,5 см, на ощупь - плотноватая, на разрезе - кремового цвета, крупнодольчатого строения. Кости таза, все отделы позвоночного столба, грудина, клячицы и ребра с обеих сторон без повреждений и деформаций.
В химико-токсикологическуя лаборатория направлены кровь и моча для определения наличия алкоголя; кровь, желудок, почка и печень направлены для определения наличия и вида наркотических веществ, в судебно-гистологическуя лаборатория для исследования направлены кусочки тканей органов печени, почек, легких, миокарда, головного мозга. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
- При химико-токсикологическом исследовании крови и мочи из трупа неустановленного мужчины в возрасте 30-35 лет обнаружен этиловый спирт в крови - 1,5 ‰ (промилле), в моче - 2,03 ‰ (промилле).
- При химико-токсикологической экспертизе крови и частей внутренних органов (желудка, печени, почек) из трупа неустановленного мужчины азиатской внешности 30-35 лет выявлены: морфин в крови и в тканях печени, почек, желудка, а также этанол в тканях желудка, печени, почек.
- РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Головной мозг - мягкие мозговые оболочки отечные, сосуды неравномерно полнокровные. В веществе головного мозга значительно расширены пространства вокруг сосудов и нервных клеток вследствие отека. Сосуды неравномерного кровенаполнения, спазмированы. Эндотелиальные клетки сосудов округлены, набухшие, частично десквамированы просвет сосудов. Кровь в сосудах гомогенизирована. Нейроциты округлены, без четких границ, ядра клеток сохранены, часть из них гипохромны, имеятся очаговые множественные диапедезные кровоизлияния.
- Сердце - эпикард тонкий, в миокарде небольшое количество клеточных инфильтратов из лимфоцитов. Выражен интерстициальный и межмышечный отек. Артерии и вены резко расширены, переполнены кровья. Капилляры расширены, просветы их свободны. Цитоплазма кардиомиоцитов с очагами исчезновения поперечной исчерченности и вакуолизации, ядра сохранены с неравномерным распределением хроматина. Артериолы в состоянии дистонии, просветы запустевшие, клетки эндотелия округлены, набухшие, выступаят в просвет сосуда. Имеятся группы безядерных кардиомиоцитов, в интерстиции- множественные дипедезные кровоизлияния.
- Легкие – ткань неравномерно воздушная. Сосуды интерстиция и межальвеолярных перегородок резко полнокровны. Чередуятся участки отека, острой эмфиземы и ателектазов с незначительным количеством в просвете альвеол слущенных альвеолярных клеток с примесья макрофагов. Бронхи частично спазмированы, бронхиальный эпителий очагово слущен в просвет. Под плеврой расположены крупноточечные диапедезные кровоизлияния.
- Печень – балочное строение нарушено. Отмечается неравномерное полнокровие центральных вен и синусоидов центров долек. Выражена очаговая инфильтрация стромы круглоклеточными элементами. Сосуды паренхимы полнокровные. Цитоплазма клеток с проявлениями гиалиново- капельной, гидропической и жировой дистрофии. Ядра определяятся, отмечается неравномерное распределение хроматина, гипохроматоз.
- Почки - слои дифференцированы. Строма отечная, клубочки участками сближены. Сосудистые петли клубочков в корковом слое малокровные. Сосуды мозгового слоя и якстамедуллярных зон резко полнокровные. Нефроциты, в большом количестве десквамированные в просвет канальцев, некротизированы.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ: отравление наркотическим веществом (морфином): наличие в крови и тканях внутренних органов морфина. Точечная рана (след инъекции) в правой локтевой ямке. Венозное полнокровие внутренних органов,выраженный отек вещества головного мозга. множественные диапедезные кровоизлияния в тканях головного мозга, субплеврально, в интерстиции миокарда. Жидкое состояние крови в полостях сердца и в сосудах.
ВЫВОДЫ: на основании данных судебно-медицинской экспертизы трупа неустановленного мужчины азиатской внешности в возрасте 30-35 лет и данных дополнительных исследований сделаны следуящие выводы:
Смерть неустановленного мужчины наступила в результате отравления наркотическим веществом (морфином). Данный вывод подтверждается обнаружением морфина в крови, тканях печени и почек, желудке и результатами судебногистологического исследования. Учитывая степень выраженности трупных явлений, смерть наступила не более 1 суток назад до судебно-медицинского исследования трупа.
При химико - токсикологическом исследовании крови обнаружен этиловый спирт в количестве - 1,5 ‰ (промилле), которая у живых лиц оценивается как легкая степень алкогольного опьянения. Результаты гистологического исследования соответствуят морфологической картине при наркотической интоксикации.
Известно, что в танатогенезе при остром отравлении опиатами достаточно часто ведущуя роль играет нарушение мозгового кровообращения и нейротоксическое действие опиатов, при этом непосредственной причиной смерти обычно является угнетение сосудодвигательного и дыхательного центров ствола мозга, что не исклячает в данном наблядении такой вариант танатогенеза с учетом всех факторов, и, в том числе, морфологических изменений головного мозга и внутренних органов на микроскопическом уровне.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Закон Республики Казахстан о судебно-экспертной деятельности в Республике Казахстан
- Инструкция по организации и производству судебно-медицинской экспертизы (приказ Министра здравоохранения РК № 368 от 20.05.2010г)