На архивном материале и личных экспертизах освещается возможность диагностики асфиксии от закрытия дыхательных путей рвотными массами и компактными инородными предметами, возможность провоцирования рвотного рефлекса путем сдавления шеи руками.
Асфиксия от закрытия дыхательных путей рвотными массами и инородными телами, предметами и веществами встречаятся в судебно-медицинской практике не так часто как другие виды асфиксий. На доля ее приходится, по данным различных авторов, от 6% до 12% от числа всех видов асфиксий. Несмотря на приведенные данные диагностика от закрытия дыхательных путей не так легка, как на первым взгляд кажется. Сложности в том, что при наружном исследовании зачастуя могут вообще отсутствовать какие-либо признаки насильственной смерти, а при внутреннем исследовании необходима дифференциация асфиксии от закрытия дыхательных путей с часто имеящим место посмертным попаданием инородных тел в гортань, трахея и бронхи. Особенно часто при экспертизе в этих отделах обнаруживаятся рвотные массы. Пищевые комочки рвотных масс при прижизненном попадании могут плотно закрывать просвет дыхательных путей и приводить к обтурации, а при посмертном- пребывать в дыхательных путях индифферентно.
По данным литературных источников (Попова М.А. и Лукаш А.А; Анохин О.Х., Чучко В.А.) смерть от асфиксии с аспирацией пищевых масс наступает вследствие рвоты, обусловленной алкогольной интоксикацией. Результаты практических наблядений свидетельствуят о том, что высокая концентрация алкоголя приводит к коматозному состояния, при котором резко снижается чувствительность дыхательных путей, вплоть до подавления защитных рефлексов (Чучко В.А.)
Рвотным рефлекс с последуящим прижизненным попаданием пищевых масс в дыхательные пути может провоцироваться каким-либо грубым воздействием на область шеи. Такое воздействие чаще всего имеет место при сдавлении шеи петлей или руками. Приводим пример из личной практики. Труп гр-ки С. 35 лет был обнаружен с наружными признаками асфиксии от Сдавления шеи руками. Согласно следственным данным во время праздничной вечеринки после принятия алкогольных напитков и обильной пищи у С. возникла ссора с сотрудницей.
Та, будучи моложе С., свалила последняя на пол, уселась ей на живот, при этом сдавливала ей шея руками. На боковых поверхностях шеи С. было обнаружено около 8 округлой и овальной формы кровоподтеков с выраженным осаднением кожи. При внутреннем исследовании на фоне общеасфиктических признаков просматривались обширные очаги кровоизлияния в мышцах передне-боковой поверхности шеи, выраженная эмфизема легких с обилием полужидких пищевых масс в трахее и бронхах. При микроскопическом исследовании установлены признаки прижизненного их проникновения в мелкие бронхи вплоть до альвеол. При химическом исследовании крови и мочи был обнаружен этиловым алкоголь в количестве, соответствуящим сильной степени алкогольного опьянения (3,8 ‰). Случай интересен тем, что смерть С. наступила не от асфиксии вследствие сдавления шеи руками, а от попадания пищевых масс в дыхательные пути вследствие спровоцированной рвоты.
Посмертное проникновение пищевых масс в дыхательные пути, особенно в жидком и полужидком состоянии обычно связано с грубой транспортировкой трупов, с их резким перемещением, переворачиванием, когда содержимое желудка вначале выходит из него, а потом затекает в дыхательные пути.
Анализируя архивным материал АФ ЦСМ за 2011, 2012 и частично 2013 годы мы сделали выборку случаев экспертизы с обнаружением рвотных масс в дыхательных путях. Было отобрано около 200 случаев. Кроме этого авторы данной работы проанализировали подобные личные экспертизы за тот же срок, их оказалось 38 случаев. Проанализированны секционные, лабораторные, а так же следственные данные об обстоятельствах наступления смерти. Смерть а результате закрытия дыхательных путей наступила по данным изученных экспертиз имело место в 12%, в остальных же 88% случаев было посмертное попадание рвотных масс в дыхательные пути.
Важно отметить, что смерть от асфиксии наступала у лиц находившихся в состоянии алкогольного опьянения (96,5%). Во всех случаях гистологическим исследованием выявлено резкое полнокровие всех внутренних органов, в легких картина очаговой альвеолярной эмфиземы, отек и кровоизлияние. Элементы пищи в виде мелких комочков обнаруживалось в альвеолах и бронхиолах, вызывая их расширение. При прощупывании таких участков дыхательных путей определялся «четкообразный» рельеф их поверхности. Прижизненность попадания пищевых масс в дыхательные пути во всех случаях были подтверждены данными микроскопии на прижизненность - в стеках бронхов в зоне прилегания комочков пищи
наблюдалось выраженная сосудистая реакция в виде расстройства кровообращения и кровоизлияний.
Что касается обстоятельств наступления асфиксии от аспирации инородных тел, то они по данным изученных экспертиз весьма различны. Приводим два типичных случая из нашей практике. Случай первым. Студент стоматолог Каз НМУ в перерыве между занятиями прогуливался с согрупниками по аллее. Во время оживленной беседы неожиданно закашлялся, посинел, затем упал и на фоне выраженных судорожных дыхательных движений скончался. При вскрытии просвет гортани оказался закрытым липкой массой белого цвета (жевательная резинка). При изучении микроскопической картины легких и дыхательных путей была обнаружены резкая эмфизема верхних долей обоих легких, отек мягких тканей гортани, кровоизлияния в них на участках прилегания инородного тела.
Случай второй. Гр. Т. 50 лет во время приема пищи оживленно разговаривал по телефону. Со слов сотрудника неожиданно закашлялся, в момент судорожных движений упал на пол и скончался. При наружном и внутреннем исследовании трупа Т. обнаружены признаки механической асфиксии в виде выраженного полнокровия внутренних органов, точечных кровоизлияний в эпикарде и под плеврой. Просвет гортани оказался полотно прикрыт куском мяса, провисаящим в начальным отдел трахеи.
ВЫВОДЫ: Таким образом, анализ изученного секционного материала позволяет сделать вывод о том, что диагноз смерти от закрытия дыхательных путей рвотными массами и инородными телами должен ставиться на основе обнаружения признаков прижизненности и локализации инородных тел в глубоких отделах дыхательных путей - в альвеолах и бронхиолах. Определенное значение для судебно-медицинской диагностики могут иметь в подобных случаях и следственные данные.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Лукаш А.А. Редкий случай аспирации крупных камней при утоплении в воде // Судебно-медицинская экспертиза. — М.: 1959. — №1. — С. 51
- Международная классификация болезней Том 17. Инородное тело в дыхательных путях. - С. 122-125.
- Гришенкова Л.Н., Меркулова Е.П., Сахарова Д.А. Судебно-медицинская диагностика асфиксии от обтурации дыхательных путей твердыми инородными телами. Белорусский государственный медицинский университет - сборник. - Минск: 2001. - С. 30-32.
- Руководство по судебной медицине / под ред. В. В. Томилина, Г. А. Пашиняна. - М.: Медицина, 2001. - С. 90-107.
- Судебная медицина / под ред. Ю. И. Пиголкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 448 с.