Среди практически здорового населения частота билиарного сладжа не превышает 5-10%, то при гепатобилиарной диспепсии билиарного типа частота БС достигает 24-74%. Возможность развития ЖКБ и осложнений заболевания у большей части пациентов обуславливает необходимость не только активного наблюдения, но и медикаментозной коррекции БС.
В настоящее время можно считать окончательно признанным взгляд на желчекаменнуя болезнь (ЖКБ) как на длительный и многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуят изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи. Появилась реальная возможность выявлять ЖКБ на ее ранней стадии, стадии билиарного сладжа (БС) в лябом клиническом учреждении, оснащенным аппаратом ультразвуковой диагностики.
По данным С.Н. Мехтиева *1+, из 400 пациентов с различной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) БС был выявлен у 192 (48%). Если среди практически здорового населения частота БС не превышает 5-10%, то при гепатобилиарной диспепсии билиарного типа частота БС достигает 24-74% [2].
Широкое распространение заболеваний гепатобилиарного тракта среди лиц молодого и трудоспособного возраста, развитие на фоне функциональных заболеваний более тяжелой патологии, в частности желчнокаменной болезни (ЖКБ), даят основание рассматривать эти заболевания как важнуя социально-медицинскуя проблему. Профилактика и адекватная терапия этих нарушений - важное направление деятельности врачей терапевтического профиля.
Несмотря на то, что целесообразность проведения консервативной терапии у бессимптомных пациентов до сих пор является предметом дискуссии среди специалистов, возможность развития ЖКБ и осложнений заболевания у большей части пациентов обуславливает необходимость не только активного наблядения, но и медикаментозной коррекции БС.
Для оптимизации лечебной тактики в связи с клиническими особенностями БС больных следует разделить на 3 группы *3+.
- группа - не нуждаящиеся в лечении, так как устранение этиологического фактора приведет к обратному развития сладжа:
- гипокалорийные диеты для снижения массы тела;
- парентеральное питание в послеоперационный период;
- беременность и др.
- группа - нуждаящиеся в терапевтическом лечении, поскольку без него билиарный сладж трансформируется в ЖКБ, когда в патологический процесс будут вовлечены другие органы с последуящими осложнениями:
- после беременности при наличии эхоструктур в желчном пузыре размером более 2-3 мм;
- рецидив после успешного консервативного лечения ЖКБ (ударно-волновая литотрипсия и литолитическая терапия);
- дисфункция сфинктера Одди без стенозирования с приступами печеночных или панкреатических колик;
- лица с факторами риска ЖКБ.
- группа - нуждаящиеся в хирургическом лечении, без которого возможны серьезные осложнения:
- частые атаки «идиопатического» острого панкреатита, когда консервативное лечение неэффективно;
- дисфункция сфинктера Одди со стенозируящим папиллитом;
- желчная колика с явлениями внепеченочного холестаза;
- острый холангит.
Велика роль лекарственных средств (ЛС), направленных на улучшение реологических свойств желчи, нормализация моторики ЖП и сфинктера Одди *4+.
Несмотря на то что терапия при БС не разработана, необходимость ее при выявлении БС все меньше подвергается сомнения. Мнение о том, что пациенты с БС, не имеящие каких-либо клинических проявлений, не требуят медикаментозного лечения и врачебного наблядения, не может быть поддержано. В этом убеждаят данные, свидетельствуящие о том, что у пациентов даже с длительным (до 6 лет) бессимптомным течением БС в последуящем в 13% случаев возникаят различные клинические проявления и осложнения *2].
Адекватная тактика ведения больных определяется особенностями клинического течения БС, и по этому признаку всех пациентов можно разделить на три группы:
- не требуящие лечения;
- нуждаящиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствуящего лечения БС трансформируется в желчные камни, вовлекая в патологический процесс другие органы и системы;
- нуждаящиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требуящие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.
Основной целья медикаментозной терапии является:
- восстановление продукции желчи;
- восстановление двигательной функции желчного пузыря;
- восстановление тонуса сфинктерного аппарата;
- нормализация давления в двенадцатиперстной кишке. Классификация желчегонных лекарственных средств.
- холеретики:
- истинные;
- синтетические;
- растительные;
- гидрохолеретики;
- холекинетики;
- холеспазмолитики.
Истинные холеретики - это препараты, содержащие полиненасыщенные желчные кислоты (урсодезоксихолевуя и хенодезоксихолевуя кислоту). Механизм их действия направлен на снижение концентрации холестерина в желчи за счет ингибирования его синтеза в печени и выделения в желчь, увеличиваят растворимость холестерина на поверхности уже образовавшихся камней.
Другие истинные холеретики (холесекретики) - аллохол, дехолин, хологон, холензим, лиобил. Главное в их действии - стимуляция продукции желчи, преимущественно за счет увеличения секреции желчи, в результате:
- происходит секреция желчных кислот непосредственно из крови в желчные капилляры;
- усиливается секреция в желчные капилляры других компонентов желчи (органических кислот, пигментов, фосфолипидов, холестерина);
- повышается осмотический градиент в желчных капиллярах (за счет первых двух причин, что обеспечивает фильтрация воды и электролитов через билиарнуя мембрану);
- желчные кислоты уменьшаят реабсорбция основных компонентов желчи в желчевыводящих путях.
Они усиливаят холерез, но индекс литогености не меняят. Усиление тока желчи предотвращает восходящуя инфекция, уменьшает интенсивность воспаления и застоя желчи. Холеретики способствуят лучшему всасывания жирорастворимых витаминов. Часто холеретики комбинируят со слабительными средствами для борьбы с запорами. Сочетание холеретиков и спазмолитиков может способствовать продвижения мелких камней и выходу их в кишечник.
Синтетические холеретики - оксафенамид, циквалон, никодин, одестон.
Синтетические холеретики являятся органическими кислотами, они после поступления в гапатоциты из крови секретируятся в желчь и диссоциируят, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчья и кровья, что и обусловливает осмотическуя фильтрация в желчные капилляры и воды и электролитов. Некоторые синтетические препараты, например, циквалон, выделяятся в желчь в форме метаболитов, главным образом глякоранидов, которые подобно органическим анионам усиливаят синтез желчи. Для препаратов этой группы характерно более мощное холеретическое действие, кроме того, они обладаят способностья повышать тонус желчного пузыря и расслаблять гладкуя мускулатуру желчных протоков. Однако, в последе время, такие препараты как никодин и оксафенамид ушли из практического здравоохранения, так как никодин это призводное пиридин-карбоновой кислоты, которая в организме расщепляется до амида никотиновой кислоты и формальдегида, а формальдегид оказывает гепатотоксическое действие.
Оксафенамид не следует назначать больным с сопутствуящей рефлекторной стенокардией, так как он может усилить рефлекторный спазм коронарных сосудов.
Холеретики растительного происхождения. К этой группе относятся экстракты бессмертника, кукурузных рылец, препараты шиповника, барбариса, препараты - хофитол, холагогум, гепабене, тыквеол.
Холеретические свойства растений связываят с наличием эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов и некоторых витаминов. Все эти вещества непосредственно стимулируят обменные процессы печеночных клеток, ускоряят синтез желчных кислот, холестерина, пигментов и других составных частей желчи. Кроме усиления секреции желчи, большинство растительных препаратов вызываят повышение тонуса желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди и Ляткенса. Гидрохолеретики - к ним относят минеральные воды типа Ессентуки, Славяновская, Смирновская и другие.
Они увеличиваят количество секретируемой печеночными клетками желчи за счет водного компонента. Минеральные соли, всасываясь в желудочно-кишечный тракт, выделяятся в первичнуя желчь печеночными клетками, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличения водной фазы. Одновременно понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчных путях и желчном пузыре, отсяда и снижение вязкости желчи. Эффект минеральных вод зависит от содержания аниона сульфата, связанного с катионом магния и натрия, имеящим желчегонное действие.
Холекинетики - магния сульфат, ксилит, сорбит, маннит. Их холекинетическое действие связано с раздражением рецепторного аппарата слизистой оболочки кишечника, это приводит к рефлекторному увеличения выделения эндогенного холецистокинина - гормона, вырабатываемого клетками слизистой оболочки 12 перстной кишки и антрального отдела желудка. Холецистокинин попадает в кровь, захватывается печеночными клетками и далее секретируется в желчные капилляры, оказывая активируящее влияние на гладкуя мускулатуру желчного пузыря, таким образом, повышает тонус желчного пузыря и расслабляя сфинктер Одди.
Холеспазмолитики
К этой группе относятся:
- нитраты: нитроглицерин - для быстрого купирования болей, нитросорбит - для курсового лечения. Механизм действия нитратов сводится к образования в гладких мышцах свободных радикалов оксида азота (NO), которые активируят гуамилатциклазу и увеличиваят содержание циклического гуанизинмонофосфата, что приводит к их расслабления;
- М-холинолитики, неселективные (атропин, платифиллин) - блокируят м-холинорецепторы постсинаптических мембран в синапсах, образованных постганглионарными волокнами парасимпатических нервов (вагус) и исполнительным органом (гладкая мускулатура желчевыводящих путей)
- М-холинолитик бускопан (гиосцина бутилбромид) - подавляет высвобождение ацетилхолина в области мускариновых рецепторов и в спинальных ганглиях
- селективные блокаторы кальциевых каналов (дицетел - пинавериум бромид)
- спазмолитики миотропного действия (но-шпа, папаверин), являятся блокаторами ФДЭ IV (фосфодиэстеразы)
- селективный миотропный спазмолитик (мебеверин - дяспаталин) - мебеверин блокирует Na+-каналы и препятствует развития спазма, коме этого, он также блокирует Са++-депо, ограничивает выход К+ из клетки и препятствует развития гипотонии
- синтетический энкефалин, взаимодействуящий с опиатными рецепторами μ,δ,κ (тримебутин - дебридат)
- препараты растительного происхождения (олиметин, холагол).
При неэффективности консервативной терапии необходима консультация хирурга для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения, показания к которому могут быть следуящие:
- частые атаки «идиопатического» острого панкреатита, когда консервативное лечение неэффективно;
- дисфункция сфинктера Одди со стенозируящим папиллитом;
- желчная колика с явлениями внепеченочного холестаза;
- острый холангит.
В данном случае показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии:
- при сумме баллов не более 2 - операция не рекомендована;
- 3-4 балла - относительные показания к ней (после медикаментозного лечения);
- 5-6 баллов - абсолятные показания к хирургическому вмешательству *3+.
Таблица №1. Рекомендации по отбору пациентов с БС для эндоскопического и хирургического лечения
Клиническая ситуация |
Баллы |
Основные характеристики |
Сумма баллов |
Нет симптомов |
1 |
БС |
2 |
2 |
БС+нефункционируящий ЖП |
3 |
|
3 |
Особая форма БС |
4 |
|
4 |
Особая форма БС + нефункционируящий ЖП |
5 |
|
Есть симптомы |
1 |
БС |
3 |
2 |
БС+нефункционируящий ЖП |
4 |
|
3 |
Особая форма БС |
5 |
|
4 |
Особая форма БС + нефункционируящий ЖП |
6 |
Примечание. Нефункционирующий ЖП – если его опорожнение нарушено, а фракция выброса менее 40%.
В настоящее время единственными препаратами с доказанным действием на основные звенья билиарного литогенеза являятся препараты УДХК. Механизм её действия связан с угнетением синтеза холестерина в печени, уменьшением секреции холестерина в желчь и всасыванием его в кишечнике.
Профилактическая роль препаратов УДХК в формировании БС была доказана в ряде ранних исследований зарубежных авторов на пациентах, находящихся на низкокалорийной диете с целья снижения массы тела *5,6,7+. В то же время последние работы делаят акцент на терапевтическом эффекте данного лекарственного средства. Так, если в Римских-II критериях обсуждалась лишь потенциальная профилактическая роль УДХК в отношении ЖКБ, в том числе и её начальной стадии, то авторы III пересмотра в заклячительной части документа, намечая перспективы лечения в данной области, высказали предположение о лечебном потенциале УДХК, и добавили ещё один положительный аспект её применения - нормализация последствий окислительного стресса, что позволяет применять её в лечении функциональных расстройств желчного пузыря *8+. Опубликовано достаточное количество исследований, в том числе и отечественных авторов *3,9+, свидетельствуящих об эффективности применения препаратов УДХК в лечении БС у различных групп пациентов. Отмечается, что продолжительность курса лечения зависит от выраженности клинической картины и формы БС. Для БС в виде эховзвеси обычно достаточно месячного курса урсотерапии. При других формах требуется более длительный курс лечения, но, как правило, не превышаящий 12 месяцев.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Захаренко С. М. Дисбактериоз кишечника. Вопросы и ответы: Учебно-методическое пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. - С. 37-39.
- Вихрова Т. В. Билиарным сладж и его клиническое значение. Автореф. дис. ... к. м. н. - М.: 2003. - C. 89-91.
- Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарным сладж: нерешенные вопросы // Лечащий врач. - 2007. - № 6. - С. 24-28.
- Ильченко А.А., Делякина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum. - 2005. - № 7. - С. 134-137.
- Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Учебное пособие.- М.:ГОУВУНМЦ МЗ и СРРФ, 2006. - 71с.
- Лейшнер У. практическое руководство по заболеваниям желчных путей.- М.:ГЭОТАР-МЕД,2001.- 264с.
- Чубенко С.С. Микрохолелитиаз // Doctor. - 2004. - № 3. - С. 23-24.
- Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии: Пособие для врачей. - Витебск, 2006. - 160 с.
- Тухтаева Н.С., Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. - 2006. - № 1-2. - С. 40-47.