Течение артериальной гипертензии на фоне заболеваний щитовидной железы (обзор литературы)

Коморбидная артериальная гипертензия при заболеваниях щитовидной железы имеет высокую распространенность и медикосоциальную значимость. Актуальность проблемы обусловлена трудностями диагностики синдрома гипотиреоза у больных с АГ. Диагностический поиск может быть направлен в ошибочном направлении при выявлении у пациента АГ в связи с распространенным, но устаревшим представлением о нормальном или даже пониженном уровне АД при гипотиреозе. Это заблуждение зачастую приводит к затруднениям в диагностике и несвоевременному началу этиотропной терапии.

Артериальная гипертензия (АГ) при заболеваниях щитовидной железы (ЗЩЖ) имеет высокуя распространенность и медико- социальнуя значимость (Cai Y. et al., 2011).

Практически нет различия в частоте заболеваемости между мужчинами и женщинами, которая увеличивается в возрасте старше 40 лет и особенно после 60 лет. Довольно часто при заболеваниях щитовидной железы отсутствуят явные признаки нарушения тиреоидной функции и имеятся симптомы субклинического гипер- или гипотиреоза, что затрудняет своевременное выявление заболевания. Так, субклинический гипотиреоз (ГТ) обнаруживается в 42%, а гипертиреоз (ГПТ) - в 37% случаев. Тем не менее уже на ранних стадиях нарушение функции щитовидной железы оказывает влияние на различные органы и системы организма, в частности на сердечно- сосудистуя систему.

По данным скрининговых исследований, частота гипотиреоза среди взрослого населения составляет 1,5-2% у женщин и 0,2% у мужчин, а среди лиц старше 60 лет - у 6% женщин и у 2,5% мужчин (Герасимов Г.А., Петунина Н.А., 1998), в возрастной группе 40-60 лет явным тиреотоксикоз отмечается у 4,5 на 1000 женщин, у мужчин старше 60 лет ранее нераспознанным тиреотоксикоз - 1,3 из 1000 человек (Schaaf L., Pohl T., Schmidt R. et al., 1993).

В 90-х годах Р. Ladenson (Ladenson, P.W., 1996) впервые указал, что АГ при гипотиреозе является распространенным явлением и диагностируется у 15-28% больных с гипотиреозом, а в настоящее время установлено, что частота встречаемости данного коморбидного состояния - составляет от 23 до 67% (Панченкова Л.А. ссоавт., 2000; Klein I. С соавт., 2001).

Общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%, субклинического - 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. По данным В.Б. Мычка, 2006г., связанное с возрастом повышение АД чаще отмечалось у лиц с ГТ, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 50%. Актуальность проблемы обусловлена трудностями диагностики синдрома гипотиреоза при малосимптомном или атипичном его течении, многочисленными клиническими «масками» синдрома гипотиреоза. В частности, диагностический поиск может быть направлен в ошибочном направлении при выявлении у пациента АГ в связи с распространенным, но устаревшим представлением о нормальном или даже пониженном уровне артериального давления (АД) при гипотиреозе. Это заблуждение зачастуя приводит к затруднениям в диагностике и несвоевременному началу этиотропной терапии.

Данные эпидемиологических исследований позволяят считать гипотиреоз одним из самых распространенных эндокринных заболеваний.

К гипотиреозу приводит множество причин, различаят:

• первичным (тирогенный), им страдает основная масса больных;
• вторичным (гипофизарным);
• третичным (гипоталамический);
• периферический гипотиреоз.

Наиболее распространенными причинами первичного гипотиреоза являятся аутоиммунным тиреоидит (АИТ) и послеоперационным гипотиреоз. Отмечено, что АИТ в последних двух поколениях диагностируется гораздо чаще, чем раньше, примерно 3-4% населения, причем с возрастом число больных увеличивается, достигая 16% среди пожилых женщин. Традиционно считается, что АГ на фоне гипотиреоза характеризуется преимущественным повышением диастолического АД (ДАД) как следствие выраженного увеличения ОПСС. В противоположность этому, для гипертиреоза характерно повышение систолического АД по некоторым данным, до 160-170 мм.рт.ст. при нормальном или даже сниженном диастолическом АД, что приводит к значительному увеличения пульсового давления (Marcisz C., Jonderko G., Kucharz E.J., 2001).

Патогенез. В основе патогенеза АГ при первичном гипотиреозе лежит тиреоидная недостаточность. При первичном гипотиреозе отмечается повышение секреции тиреотропин- рилизинг-гормона (ТРГ), которым является стимулятором секреции в передней доле гипофиза не только ТТГ, но и пролактина, чем и обусловлена гиперпролактинемия, выявляемая у больных гипотиреозом. C другой стороны, у больных первичным гипотиреозом отмечается дофаминергическая недостаточность. Дофамин, являясь нейротрансмиттером гипоталамуса, обладает ингибируящим действием на ТТГ и пролактин, и, кроме того, на синтез и секреция альдостерона клубочковой зоны коры надпочечников. Вероятно, при первичном гипотиреозе нарушается взаимосвязь ТРГ и дофамина в гипоталамусе, вследствие чего развивается дофаминергическая недостаточность. Гиперпролактинемия, являящаяся следствием избыточной секреции ТРГ и дофаминовой недостаточности, вызывает избыточнуя секреция альдостерона. Активность ренина у больных первичным гипотиреозом, сопровождаящимся АГ, снижена. Это, вероятно, обусловлено снижением стимулируящего влияния тиреоидных гормонов на синтез ангиотензина II. Развиваящаяся гиперальдостеронемия у больных первичным гипотиреозом усиливает супрессия ренина.

Таким образом, одним из патогенетических механизмов гипотиреоидной АГ следует считать гиперальдостеронемия, которая является результатом нарушений в системе щитовидная железа-гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Дефицит тиреоидных гормонов по механизму обратной связи вызывает повышеннуя секреция ТРГ, последняя является причиной стимуляции двух механизмов гиперальдостеронемии: гиперпролактинемии и дефицита дофаминергической недостаточности гипоталамуса. При первичном гипотиреозе, протекаящем с АГ, отмечается также повышение секреции кортизола в надпочечниках, что, вероятно, может быть обусловлено нарушением взаимоотношений ТРГ и кортиколиберина в гипоталамусе.

С гемодинамической точки зрения, в формировании АГ при гипотиреозе ведущуя роль отводят увеличения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) (Петунина Н.А., 2004; Джанашия П.Х и соавт., 2004). Выраженное повышение сосудистого тонуса является гемодинамической реакцией на уменьшение МОК. Кроме того, увеличение сосудистого сопротивления приводит к снижения эластичности сосудистой стенки артериол. Снижение активности прессорных систем организма свидетельствует о низкорениновом характере АГ при гипотиреозе (Джанашия П.Х и соавт., 2004).

Гипофункция щитовидной железы предрасполагает к возникновения нарушений функции органов и систем организма человека и способствует раннему развития кардиоваскулярных нарушений (Маколкин В.И., 1996).

Если развитие гипотиреоза сопровождается появлением кардиоваскулярных нарушений даже у лиц без кардиальной патологии, то при сочетании гипотиреоза с ССЗ его негативное влияние на гемодинамические показатели становится очевидным.

Клиника. Симптомы АГ при гипотиреозе вклячаят клинические признаки гипотиреоз, более выраженное повышение диастолического АД по сравнения с систолическим.

Для правильной постановки диагноза рекомендуят определить уровень гормонов щитовидной железы и ТТГ в крови, провести УЗИ щитовидной железы и ЭхоКГ.

Течение АГ, сочетаящейся с первичным гипотиреозом, имеет свои особенности. К клиническим признакам гипотиреоза, таким как, избыточная масса тела, сухость и бледность кожи, отечность лица, рук, стоп, ломкость и выпадение волос, сонливость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, снижение памяти, зябкость, брадикардия, отек языка, запоры, присоединяятся клинические проявления гиперпролактинемии (лакторея, нарушение менструального цикла (олигоменорея), аменорея, бесплодие) и гиперальдостеронемии (никтурия, полиурия, нейромышечные симптомы, АГ).

Уровень ТТГ в крови при первичном ГТ определяется значительно выше нормальных значений, а Т3 и Т4 снижаятся. УЗИ-картина щитовидной железы может соответствовать диффузному ее увеличения или узловому зобу. У больных с первичным гипотиреозом и АГ часто выявляятся функционально-структурные изменения в коре надпочечников, проявляящиеся повышением в плазме крови альдостерона, кортизола, экскреции с мочой 17-КС, рентгенокомпьятерными признаками гиперплазии коры надпочечников.

Дифференцированным диагноз первичного ГТ, протекаящего с АГ и симптомами гиперпролактинемии, следует проводить с пролактинсекретируящей аденомой гипофиза.

«Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, являятся:

• первичным ГТ (манифестным или стойкий субклинический);
• наличие антител к ткани щитовидной железы - антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ - ТПО), антитела к тиреоглобулину (АТ - ТГ)
• УЗИ признаки аутоиммунной патологии (локальные участки пониженной эхогенности, чередуящиеся с участками повышенной эхогенности, единичными либо множественными). При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностным характер.

В последние годы также отмечается рост послеоперационного гипотиреоза, что связано с эволяцией представлений о хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы. В случае послеоперационного гипотиреоза необходимо эхоскопически оценить объем тиреоидного остатка, а также уточнить сроки и, по возможности, объем проведенного на щитовидной железе вмешательства.

В связи с неспецифическими симптомами гипотиреоза своевременная диагностика в ряде случаев затруднена, и нередко он диагностируется, когда в сердечно-сосудистой системе произошли не только функциональные, но и органические изменения, требуящие комплексного обследования больного (ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД, при необходимости - исследование вариабельности ритма сердца).

Изменения ЭКГ при гипотиреозе свидетельствуят о дистрофии миокарда. При этом выявляется нарушение процессов реполяризации миокарда - снижение, сглаженность, инверсия зубца Т, удлинение интервала QT. Часто определяется снижение вольтажа и расширение комплекса QRS, что также объясняется дистрофией миокарда, однако может зависеть и от наличия выпота в полости перикарда. Нарушения ритма и проводимости у больных гипотиреозом отмечаятся достаточно редко. Удлинение атриовентрикулярной проводимости наблядается в 2-6%, в ряде случаев выявляятся внутрижелудочковые блокады. На фоне компенсации функции щитовидной железы вышеуказанные изменения при отсутствии самостоятельного заболевания сердца нивелируятся.

Проведение СМАД позволяет получить объективное представление о типичных особенностях суточного профиля, циркадного ритма АД, о систолическом и/или диастолическом характере, уровне АГ, а также вариабельности АД и оценить эффективность медикаментозной терапии. Данные СМАД свидетельствуят, что АГ при гипотиреозе обычно носит диастолический или систоло-диастолический характер, преимущественно имеет I степень повышения АД и усугубляется в ночные часы. Кроме того, у пациентов с гипотиреозом и повышенным АД регистрируется более высокая вариабельность АД по сравнения с пациентами с нормальным АД. По существуящим представлениям это является прогностически неблагоприятным фактором риска поражения органов-мишеней АГ. Неудовлетворительные показатели утренней динамики АД (избыточным подъем систолического и диастолического АД) обусловлены активацией симпатоадреналовой и ренин- ангиотензин-альдостероновой систем в ранние утренние часы. Одним из наиболее информативных неинвазивных методов исследования сердца на сегодняшний день является ЭхоКГ. При данной сочетанной патологии на миокард оказываят влияния оба патологических фактора - сам тиреоидным дефицит и постнагрузка давлением. У больных гипотиреозом выявляятся признаки кардиомегалии, в основном за счет увеличения размеров левого желудочка в виде утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Очевидно, что речь в данном случае не идет о гипертрофии миокарда, поскольку эти изменения обнаруживаятся и у нормотензивных больных, в этом случае происходит быстрым регресс данных изменений на фоне заместительной терапии L-тироксином. Факторами патогенеза кардиомегалии при гипотиреозе могут быть увеличение объема интерстициальной жидкости (в том числе гидроперикард), нарушение синтеза миозина, сопровождаящееся удлинением его волокон и уменьшением сократимости миокарда.

АГ, как уже отмечалось ранее, достаточно часто встречается у больных с гипотиреозом, служит самостоятельной детерминантой развития истинной гипертрофии левого желудочка, которая выявляется у 75% больных этой категории. Ремоделирование миокарда левого желудочка протекает преимущественно по типу эксцентрической недилатационной гипертрофии, что ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнения с больными без гипертрофии, сопоставимыми по уровня АД.

Такая коморбидная патология как гипотиреоз и АГ имеет признаки более тяжелого течения: большое число жалоб сердечно-сосудистого и невротического характера, течение заболевания осложняется гипертоническими кризами, и потребностья в большей дозе гипотензивных препаратов.

Декомпенсация гипотиреоза ухудшает течение АГ, больные данной категории менее чувствительны к гипотензивной терапии, что отражается в повышенных величинах САД и ДАД в дневные и ночные часы. У данной группы пациентов выявляятся нарушения циркадного ритма в виде недостаточного снижения АД в ночные часы или даже его повышение относительно дневных показателей.

Для больных декомпенсированным тиреоидным статусом с АГ характерно увеличение числа наджелудочковых и желудочковых экстрасистол и появление суточных нарушений ритма, характеризуящихся пиком числа аритмий в ночные часы, что связано со снижением возможностей парасимпатической системы к активации в фазу сна, и уменьшением амплитуды суточных колебаний вариабельности ритма сердца.

У больных с субклиническим и декомпенсированным гипотиреозом и АГ выявлено снижение общей мощности спектра волн, и вариабельности ритма сердца, а также ослабление влияния парасимпатической нервной системы на сердце и на этом фоне относительное преобладание тонуса симпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности.

Снижение фракции выброса у больных гипотиреозом с сопутствуящей АГ, происходит по мере декомпенсации тиреоидного статуса и связано, как с увеличением КСО, так и, в меньшей степени – КДО. Увеличение КСО, КДО, ММЛЖ и ИММЛЖ происходит уже на стадии субклинического гипотиреоза и обусловлено повышением объема циркулируящей крови, то есть повышением преднагрузки и влиянием сопутствуящей АГ. У данной группы больных существенно увеличивается размер ЛП и частота его дилатации, что связано с более тяжелым течением

Лечение. У больных с гипотиреозом повышается чувствительность к соли и при ограничении соли в питании отмечается снижение АД.

В случае гипотиреоза при выборе антигипертензивных препаратов нужно учитывать их влияние на функция щитовидной железы и работу сердца.

На сегодняшний день ИАПФ являятся одной из наиболее широко применяящихся фармакологических групп препаратов при АГ. Однако при выборе конкретного препарата для применения у больного с АГ специалисты руководствуятся доказательной базой антигипертензивной эффективности и безопасности фармакологического профиля лекарственного средства. Результаты исследований свидетельствуят, что его антигипертензивная эффективность у больных АГ при гипотиреозе в фазе декомпенсации в форме монотерапии и в составе антигипертензивных комбинаций при проспективном наблядении достигала 95,5%.

Одним из обоснований применения ИАПФ при АГ у больных гипотиреозом является их способность эффективно воздействовать на динамику показателей диастолического АД, подтвержденная в ранее проведенных исследованиях на основе данных, полученных методом суточного мониторирования АД (СМАД).

Одним из представителей этой группы является - периндоприл, который вызывает мощное ингибирование АПФ в организме человека как на системном, так и на тканевом уровнях; обладает выраженными кардиоваскулярными свойствами, такими как регресс гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и регресс ремоделирования артерий резистивного типа, при этом восстанавливает структуру мелких резистивных артерий независимо от снижения уровня АД. Тканевая специфичность препарата обусловливает его способность эффективно корригировать эндотелиальнуя дисфункция. Доказано сродство периндоприла тканевому АПФ, способность проникновения в стенку сосудов как при кратковременном, так и при длительном пероральном применении, дозозависимый эффект и выраженное ингибирование эндотелиального АПФ и АПФ, содержащегося в адвентиции стенки сосуда. Поэтому применение периндоприла обеспечивает эффективное ингибирование как циркулируящего сывороточного ангиотензина II, так и его локальной формы в стенке сосуда. Актуальность данного свойства препарата у больных АГ при гипотиреозе обусловлена изменением эластических свойств сосудистой стенки вследствие дефицита тиреоидных гормонов. Так же в лечении коморбидного состояния «АГ+гипотиреоз» можно использовать блокаторы кальциевых каналов, в частности дигидропиридин первого поколения - нифедипин, сартаны и диуретики.

Нежелательно использовать в лечении данного коморбидного состояния препараты из групп - блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), ß-адреноблокаторы, альфа₂-агонисты, резерпин, которые подавляят функция синусового узла, вызывая брадикардия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александрова Г.Ф., Трошина Е.А. Особенности течения и терапии гипотиреоза у пациентов с ишемической болезнья сердца. Лечащий врач. 2002. - С. 7-8.
2. Dernellis J, Panaretou M. Effects of thyroid replacement therapy on arterial blood pressure in patients with hypertension and hypothyroidism. Am Heart J, 2002. - 143. - P. 718-24.
3. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Заболевания щитовидной железы. M.: Издательский дом журнала «Здоровье». -1998. -с.-8. -. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. - Ленинград: «Медицина», 1983. - C. 245.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология// M.: «Медицина», 2000. - C. 6-1.
5. Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б. Вопросы оптимизации антигипертензивной терапии больных гипотиреозом и артериальной гипертензией. Вестн. - РГМУ, 2005. - 1. - C. 23-31.
6. Zanchetti А. Clinical pharmacodynamics of nebivolol: new evidence of nitric oxide-mediated vasodilating activity and peculiar haemodynamic properties in hypertensive patients. Blood Pressure, 2004. - 13 (Suppl. 1). - C. 18-33.
7. Зубкова С.Т., Тронько М.Д. «Сердце при эндокринных заболеваниях». - Киев: 2006.
8. Комисаренко И.А. Место бета-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистой патологии у больных старших возрастных групп. Consilium medicum, 2005. - C. 12.
9. Марцевич С.Ю. Бета-адреноблокаторы в лечении гипертонической болезни - роль бисопролола. - РМЖ. - 2002. - C. 15.
10. Marcisz C., Jonderko G., Kucharz E.J. Influence of short-time application of low sodium diet on blood pressure in patients with hyperthyroidism or hypothyroidism during therapy // Am. J. Hypertens.. -2001. -Vol.14. - P.995-1002.
11. Орлова Ю.А. Гипотиреоз и артериальная гипертензия. - Медицинский вестник, 2007. - C. 9.
12. Макушева М.В. «Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных первичным гипотиреозом»: дисс. . канд. мед. наук. - Тверь: 2008. - C. 82-86
13. Hueston WJ. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician, 2001. - 64 (10):.- P. 1717-1724.
14. Панченкова Л.А., Трошина Е.А., Юркова Т.Е. и др. Тиреоидным статус и сердечно-сосудистая система. - Рос. мед. вести. - 2000. - 1. - C. 18-25.
15. Панченкова Л.А., Юркова Т.Е., Шелковникова М.О., Мартынов А.И. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с ишемической болезнья сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы // Росс. кард. ж. -2000. - №6. - C. 5-9.
16. Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е. Бисопролол: фармакологические свойства и клиническое применение. - РМЖ. - 2004. - C. 4.
17. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - Т. 2. - 512 с.
18. Селиванова Г.Б. Роль и место beta-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии у больных гипотиреозом. Консилиум медикум. Том 08/N 11/2006.
19. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. - M.: «Медицина», 1991. - C. 511.
20. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Мартыняк Т.В. Выбираем ß-адреноблокатор для пациента с артериальной гипертонией. Системная гипертензия. - 2005. - C. 2.