Пневмоперитонеум и перитонит является следствием перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта. Случаи наличия свободного газа в брюшной полости без перитонита наблюдаются редко. Описывается больные с дивертикулярной болезнью осложненные перфорацией с наличием свободного газа в брюшной полости без перитонита. Произведенные пробные лапаротомии с благоприятным исходами.
Актуальность. Пневмоперитонеум в 90% случаев является следствием перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта. Чаще всего он сопровождается признаками перитонита и требует оперативного лечения. В других случаях, а именно при гастродуоденальных перфорациях, у пациентов быстро прекращается истечение желудочного (или дуоденального) содержимого в бряшнуя полость. Перфорации небольшого диаметра могут прикрываться квадратной долей печени, желчным пузырем и серповидной связкой печени и плотно спаиваться с ними при помощи фибринозных наслоений. В таких случаях боли в верхних отделах живота продолжаятся лишь короткое время. При объективном обследовании у таких пациентов каких-либо выраженных отклонений не выявляется, а возникаящие симптомы проходят очень быстро. Однако при этом в бряшной полости может все-таки обнаруживаться свободный газ, что позволяет поставить диагноз прикрытой перфорации полого органа. Иногда пневмоперитонеум не сопровождается перфорацией и тогда он называется спонтанный, или нехирургический, пневмоперитонеум. Для него характерно доброкачественное течение и возможность консервативного лечения. У женщин пневмоперитонеум возможен после бурного полового акта или после использования джакузи. Это так называемый посткоитальный пневмоперитонеум в период овуляции и попадания воздуха из маточных труб, на фоне невыраженных болей в животе на обзорной рентгенографии бряшной полости выявляется свободный газ под обоими куполами диафрагмы *1+. Наиболее редкой формой спонтанного пневмоперитонеума является идиопатический спонтанный пневмоперитонеум. Такой диагноз ставится при исклячении известных причин данного состояния и обычно после отрицательных результатов лапаротомии. Существует теория, которая объясняет идиопатический пневмоперитонеум наличием субклинических малых перфораций, приводящих к выходу в бряшнуя полость воздуха без выхода содержимого.
Материалы и методы. В нашей клинике наблядались два таких случая с синдромом Сейнта с наличием свободного газа в бряшной полости без перитонита. Триада Сейнта - название в честь яжноафриканского патолога 20 столетия Ch. F.M. Saint, впервые обратившего внимание на сочетание дивертикулярной болезни толстого кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезни, в 1948г. предложил Мяллер (CI. B. Muller). Чаще встречается у женщин, нередко протекает бессимптомно, обычно находят на аутопсии. Существует два взгляда на этот симптомокомплекс. Один из них предполагает случайное сочетание этих часто встречаящихся состояний. Так, например, дивертикулярная болезнь развивается у 50% полных женщин пожилого возраста, а холелитиаз и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблядаятся у 45% этого контингента. Авторы, придерживаящиеся другой точки зрения, считаят, что дефицит растительной клетчатки в рационе не только вызывает дивертикулярнуя болезнь, но и грыжу пищеводного отверстия, и геморрой, и варикозное расширение вен, и камни желчного пузыря *2+.
Пациентка 76 лет поступила в экстренном порядке с болями в животе и наличием обширных подкожных эмфизем в области шеи. Больная страдает ожирением. Объективно: пульс - 100 в мин., ритмичный, АД-130/80 мм рт. ст. Температура тела в норме. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, язык влажный обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, пальпаторно отмечается болезненность в левом нижнем квадранте, небольшое локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом раздражения брюшины сомнительный из-за выраженной подкожной клетчатки. Аускультативно прослушивается вялая перистальтика. Общие анализы крови и мочи без патологических изменений. На УЗИ - свободной жидкости в брюшной полости нет. На компьютерной томографии органов брюшной полости были выявлены дивертикулез левого фланга толстого кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холецистолитиаз, свободный газ в брюшной полости, эмфизема средостения и подкожной клетчатки шеи. Поставлен диагноз перфорации полого органа. После предоперационной подготовки, под эндотрахеальным наркозом произведена средне-срединная лапаротомия. Во время операции, по вскрытию брюшной полости вышел свободный газ под давлением, на стенке нисходящей ободочной и сигмовидной кишок определялись множественные дивертикулы. Признаков воспаления и прикрытой перфорации дивертикулов толстого кишечника и другого полого органа не выявлены, перитонит отсутствовал. Желчный пузырь без признаков воспаления, в полости определялись крупные конкременты. Обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, кардиальный отдел и дно желудка находились в средостении. Имелась крепитация воздуха в забрюшинном пространстве слева. Через грыжу пищеводного отверстия диафрагмы воздух поступал в средостение и далее в подкожную клетчатку шеи. Была наложена петлевая трансверзостома, в послеоперационном периоде получала антибиотики широкого спектра действия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Через 8 месяцев произведена левосторонняя гемиколэктомия и холецистэктомия. Исход благоприятный.
В другом случае пациентка 72 года поступила в экстренном порядке с жалобами на боли и вздутие живота, при этом признаки кишечной непроходимости отсутствовали. Болеет в течение 5 дней. Объективно: больная страдает ожирением. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, пальпаторно болезненный в эпигастрий, перкуторно- тимпанит, не определяется печеночная тупость. Аускультативно кишечные шумы прослушиваются. На компьютерной томографии органов брюшной полости - свободный газ. Произведена эксплоративная лапаротомия, на операции- множественные дивертикулы левого фланга толстого кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холецистолитиаз, при этом кроме большого количества свободного газа, признаков перфорации полого органа и перитонита не выявлены. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была выписана домой.
Вывод. Таким образом, при выявлении свободного газа в брюшной полости страдающих дивертикулярной болезнью и отсутствии явных признаков перитонита спешить с операцией не стоит. Больные должны находиться под тщательным контролем, получать антибиотики широкого спектра действия, а в сомнительных случаях должна производиться диагностическая лапароскопия, что позволяет избежать от напрасной лапаротомии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. - М.: Гэотар-мед, 2003. - С. 34-35.
- Буторова Л.И. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика и лечение. - Пособие для врачей, 2-е издание. - М.: 2012. - С. 19.