Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Роль молекулярно-генетического анализа дефектов бета-клеточной функции в диагностике сахарного диабета у детей

Дефекты гена KCJN11, кодирующего Kir6.2 субъединицу калиевого канала, является наиболее частой причиной диабета, развивающегося до 6-месячного возраста. Гетерозиготная миссенс мутация в гене KCNJ11 вызывает нарушение биосинтеза инсулина и манифестацию СД в течение первых недель жизни ребенка. Впервые в Казахстане проведено молекулярно-генетическое исследование и описание 2 случаев неонатального СД. Показана роль молекулярно-генетического анализа дефектов бета-клеточной функции в дифференциальной диагностике сахарного диабета у детей первого года жизни.

Сахарный диабет (СД) у детей первого года жизни представлен гетерогенной группой заболеваний, включающей как СД 1 типа в результате аутоиммунного поражения поджелудочной железы, так и ряд моногенных форм, ассоциированных с мутациями в генах, обеспечивающих нормальное развитие и функцию панкреатических бета-клеток. К моногенным заболеваниям относят болезни, вызванные мутацией единственного гена. Согласно этиологической классификации СД (ВОЗ, 1999) моногенные формы СД относят к группе специфических типов диабета, связанных с генетическими дефектами β-клеточной функции и включают диабет типа MODY и неонатальный СД (НСД) [1,2].

Для неонатального СД характерно изолированное нарушение глюкозостимулироованной секреции инсулина (мутации в генах KCNJ11, ABCC8, GCK, INS) [3-5]. В ряде случаев СД, дебютировавший на первом году жизни ребенка, является частью таких синдромов как синдром Дауна, Клайнфельтера, Тернера, Вольфрама, Лоуренса–Муна–Барде–Бидля, Прадера–Вилли [1].

Выделяют две формы заболевания – транзиторный неонатальный диабет (ТНСД) и перманентный неонатальный СД (ПНСД). При дифференциальном диагнозе транзиторного и перманентного диабета вследствие нарушения созревания фетальной возникают большие трудности. В обоих случаях поджелудочной железы (таблица 1) [3-5].

имеет место недостаточность секреции инсулина

Таблица 1 - Формы и частота мутаций генов неонатального СД

Транзиторный НСД

Перманентный НСД

Синдромы и панкреатическая аплазия

6qZAC (71%)

INS (16%)

FOXP3,

HNF-1β,

IPF1

Kir6.2 (11%)

Kir6.2 (29%)

SUR1 (11%)

SUR1 (12%)

 

GCK (3%)

Для понимания патогенеза неонатального СД необходимо знать физиологию бета-клетки. Калиевые каналы ß-клеток глубоко вовлечены в регулирование секреции инсулина (рис. 1). Калиевые каналы – это октомерный комплекс, состоящий из 4 внутренних ректификационных калиевых каналов (Kir6.2) и четырех субъединиц рецепторов к сульфонилмочевине (SUR1). Kir6. 2 связываясь с ATΦ, способствует закрытию калиевого канала, а магниевые нуклеотиды связываются с SUR1, вызывая активацию канала. После пищевой нагрузки наблюдается повышение внутриклеточного содержания глюкозы, сопровождающееся образованием АTФ и закрытием калиевых каналов. Данный процесс приводит к деполяризации мембраны клетки и выходу накопившегося инсулина. Голодание же снижает внутриклеточное соотношение ATФ/AДФ, что приводит к открытию калиевых каналов и торможению секреции инсулина (рисунок 1).

Ген KCJN11 кодирует Kir6.2 субъединицу, а ген ABCC8 – субъединицу SUR1. И Kir6.2, и SUR1 жизненно необходимы для правильного регулирования секреции инсулина. Активирующая мутация в KCNJ11, вызывая закрытие АТФ-зависимых калиевых каналов, ведет к развитию неонатального СД. Патогенез заболевания связан с уменьшением выхода калия из клетки и гиперполяризацией мембраны β- клетки, сопровождающихся сокращением секреции инсулина. У детей с данной мутацией обычно развивается диабет в возрасте до 6 месяцев, сопровождающийся кетоацидозом и отсутствием C- пептида. Приблизительно 25% детей с транзиторным неонатальным диабетом также имеют активирующие мутации в KCNJ11, и иногда диабет у таких детей возникает позже 6-месячного возраста без наличия неонатального диабета в анамнезе. Таким образом, гетерозиготная активирующая мутация в KCJN11 гене, кодирующая Kir6.2 субъединицу калиевого канала, является наиболее частой причиной как транзиторного, так и перманентного неонатального диабета, развивающегося до 6-месячного возраста [6,7].

У детей с активирующей мутацией в KCNJ11 наблюдается хорошая ответная секреция инсулина на препараты сульфонилмочевины, которые связываются с SUR1 на АТФ-зависимых калиевых каналах и закрывают их через ATФ-независимый путь. Имеются сообщения, что до 90% детей с НСД, вызванным мутацией в KCNJ11, могут быть успешно переведены с инсулина на сульфонилмочевинные препараты с улучшением гликемического контроля независимо от длительности СД [5,6]. Поэтому у всех детей с манифестацией диабета до 6-месячного возраста необходимо проводить генетическое тестирование. Дополнительным поводом для проведения исследования мутации KCNJ11 является семейный анамнез со случаями диабета, возникшего

 

в раннем возрасте, хотя некоторые дети имеют мутации de novo. Как только ребенок будет стабилизирован на инсулинотерапии, а 1<¡г6.2-диабет установлен, может быть предпринята попытка перевода на таблетированные препараты из группы сульфонилмочевины.

Цель: Молекулярно-генетическая диагностика моногенных форм СД в Казахстане до настоящего времени не проводилась. Нами впервые проведено подобное исследование у детей с манифестацией СД на первом году жизни.

Материалы и методы

В исследование включены 4 пациента с манифестацией СД на первом году жизни, а также проведен забор крови и последующий молекулярногенетический анализ у обоих их родителей. У двоих детей дебют СД отмечен в возрасте 1 мес, у одного – в 6 мес, у последнего – в возрасте 10 мес. Средний возраст пациентов на момент проведения молекулярно-генетического анализа составил 1,3 года (0,5-2,5 года). Среди обследованных детей было 3 девочки и 1 мальчик.

Молекулярно-генетические исследования.

Проводился забор цельной крови в пробирки с ЭДТА и последующее выделение ДНК из периферических лейкоцитов с использованием стандартных методов. С помощью ПЦР амплифицировали фрагмент геномной ДНК, охватывающие кодирующую последовательность генов KCNJ11, INS, ABCC8. Молекулярно-генетическое исследование данных генов осуществлено в генетической лаборатории Университета Экзетера (Великобритания).

Результаты исследования

У 2 из 4 детей с манифестацией СД в возрасте 4 нед были обнаружены гетерозиготные миссенс мутации в гене KCNJ11, экзон 1 – c.685G>A в гене KCNJ11, экзон 1, с.602>Æ В одном случае мутация в гене KCNJ11 возникла de novo, тогда как в другом случае заболевание имело семейный характер (мать в возрасте 25 лет и дочь с мутацией в гене KCNJ11, экзон 1 – c.685G>A).

У остальных двух детей с манифестацией СД в возрасте 6 и 10 мес дефекты в генах KCNJ11, INS, ABCC8 обнаружены не были. Кроме того у этих пациентов определялись высокие титры антител к островковым клетка поджелудочной железы.

До генетической верификации у одного ребенка с семейным характером СД был диагностирован транзиторный неонатальный СД. Инсулинотерапия у ребенка была полностью отменена. В данном случае молекулярно-генетическое исследование выявило СД у матери, у которой заболевание протекало бессимптомно. Матери ребенка была назначена терапия препаратом сульфонилмочевины гликлазид в дозе 60 мг.

Проведение молекулярно-генетического анализа и выявление мутации в гене KCNJ11 позволило другому ребенку с перманентным неонатальным СД отменить интенсифицированную инсулинотерапию и назначить таблетированный препарат сульфонилмочевины глибенкламид в дозе 7,5 мг/день.

В остальных двух случаях у детей с манифестацией СД в возрасте 6 и 10 мес, у которых молекулярногенетический анализ не выявил каких-либо мутаций в генах KCNJ11, INS, ABCC8, диагностирован СД 1 типа и продолжена интенсифицированная инсулинотерапия.

Ниже приводим описание собственного наблюдения детей с неонатальным диабетом, ассоциированным с гетерозиготными миссенс мутациями в гене KCNJ11 . Ребенок К.А., 2 лет, находится под наблюдением в РДКБ «Аксай». В возрасте 1 мес поступила в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 38 градусов, жажду, полидипсию, полиурию, потерю в весе, сухость кожных покровов, слабость. При поступлении выявлена гипергликемия 30 ммоль/л, кетонурия. Был диагностирован сахарный диабет 1 типа, проведена внутривенная регидратационная терапия и инсулинотерапия. Через 5 дней девочка была переведена в ДГКБ №2, где при поступлении отмечалась заторможенность, сонливость ребенка. При обследовании выявлена гипогликемия 2,5 ммоль/л, в связи с чем была проведена внутривенная инфузия 40% глюкозы. Далее ребенку проводилось подкожное введение актрапида по 1 ед 5 раз перед каждым кормлением грудным молоком. В дальнейшем ребенок был переведен на режим многократных инъекций: 2 ед лантуса перед сном и новорапид по 1 ед перед приемом пищи.

При обследовании матери, которой исполнилось 23 года, была выявлена гипергликемия 15 ммоль/л. У нее был диагностирован сахарный диабет 2 типа и назначена сахароснижающая терапия метформином 850 мг и 30 мг гликлазида (препарат сульфонилмочевины) утром. Однако у матери не отмечался избыточный вес и отсутствовали симптомы инсулинорезистентности (acanthosis nigricans, атерогенная дислипидемия).

В возрасте 2 мес у ребенка отмечалась склонность к гипогликемии, которая была расценена как «медовый месяц», в связи с чем дозы инсулина были снижены.

В возрасте 1,5 лет ребенок был госпитализирован в РДКБ «Аксай». Рост составил 80 см, вес - 11 кг. Перед поступлением в стационар получала инсулинотерапию: 1 ед протафана перед сном и 0,2 ед новорапида перед 3 основными приемами пищи. Обращало внимание, что при обследовании отсутствовали симптомы дефицита инсулина: кожа и слизистые были хорошо увлажнены, не было дефицита массы тела, полиурии и полидипсии. Гликемический профиль от 08.05.12 08.00-

5,9ммоль/л, 11.00-6,9ммоль/л, 13.00- 5,2ммоль/л, 15.00- 6,6ммоль/л, 18.00- 5,2ммоль/л, 20.00- 6,6 ммоль/л, 22.00- 5,3 ммоль/л, 03.00-4,7 ммоль/л. Уровень гликированного гемоглобина (НВА1с) был низким 3, 75% (норма лаборатории 4,2-5,7%).

Учитывая вышесказанное, диагноз сахарного диабета 1 типа был отвергнут на основании возраста манифестации диабета (1 мес), низкой потребности в инсулине (менее 1 ед в сутки), низкого уровня гликированного гемоглобина (НвА1с 3,75%), свидетельствующего о скрытых гипогликемиях, низкой массы при рождении (2800 гр, несмотря на то, что у матери был не диагностированный бессимптомный сахарный диабет). В связи с этим выставлен диагноз транзиторного неонатального диабета и ребенку была отменена инсулинотерапия. Кроме того, учитывая семейный характер заболевания, молодой возраст (23 года), отсутствие признаков инсулинорезистентности, у матери ребенка отвергнут диагноз сахарного диабета 2 типа и заподозрен моногенный СД диабет. Матери был отменен метформин, лечение продолжено гликлазидом в дозе 60 мг, была достигнута нормогликемия. В настоящее время ребенок находится под нашим наблюдением, сахароснижающую терапию не получает, гликемия в норме.

У данного ребенка в возрасте 2,5 лет и обоих родителей проведено молекулярно-генетическое исследование генов KCN111, INS и ABCC8. У ребенка и ее матери выявлена одинаковая гетерозиготная миссенс мутация в гене KCN111, экзон 1 – c.685G>A, подтверждающая диагноз транзиторного неонатального СД. У матери СД протекал бессимптомно, был выявлен при манифестации СД у ее ребенка, подтвержден семейный характер диабета при молекулярно-генетическом анализе.

Приводим наше собственное наблюдение за другим ребенком с перманентным неонатальным СД.

Ребенок С.А., 2 мес, госпитализирован в возрасте 1 мес в реанимационное отделение по месту жительства с высокой температурой, жаждой, полиурией, полидипсией, потерей веса. При обследовании выявлена гипергликемия 32 ммоль/л, кетонурии не отмечалось. Учитывая возраст ребенка (1 мес), отсутствие кетоацидоза был диагностирован неонатальный сахарный диабет. Проводилась регидратация, инсулинотерапия лантусом 2 ед/сутки и 0,1 ед хумалога перед кормлением грудью. На фоне инсулинотерапии у ребенка отмечалась сонливость, слабость, ребенок плохо сосал грудь (отмечалась гипогликемия 2,7 ммоль/л).

Для дальнейшего лечения пациент был направлен в ДГКБ№2, где впервые в Казахстане ребенок был переведен с инсулинотерапии на лечение манинилом (глибенкламид, таблетированный препарат сульфонилмочевины) в дозе 0,6 мг/кг/сутки перед едой. На данной терапии была достигнута нормогликемия.

Ребенку в возрасте 1 года также проведено молекулярно-генетическое исследование генов KCN111, INS and ABCC8. Выявлена гетерозиготная миссенс мутация в гене KCN111, экзон 1, с.602>Æ У родителей при обследовании никаких мутаций не обнаружено, что свидетельствует о наличии у ребенка мутации de novo. Выявление мутации в Kir6.2 субъединице подтвердило обоснованность назначения терапии препаратом сульфонилмочевины (глибенкламид) и отмену инсулинотерапии у данного ребенка.

Наш личный опыт подтверждает, что гетерозиготная активирующая мутация в KC1N11 гене, кодирующая Kir6.2 субъединицу калиевого канала, является наиболее частой причиной диабета, развивающегося до 6-месячного возраста.

Кроме этих двух детей, у которых неонатальный СД диагностирован в возрасте 1 месяцев, нами были обследованы дети, у которых СД манифестировал в возрасте 6 и 10 месяц. Молекулярно-генетическое исследование не выявило у этих детей каких-либо мутаций а генах 6qZAC, КСÑĴ11, ABCC8, ответственных за неонатальный СД. Таким образом, отсутствие мутаций в данных генах свидетельствует в пользу наличия у этих детей аутоиммунного СД 1 типа. При дальнейшем обследовании у детей выявлены антитела к островковым клеткам поджелудочной железы.

Таким образом, диагностика моногенных форм сахарного диабета в Казахстане до сегодняшнего дня не проводилась. Нами впервые диагностированы случаи неонатального СД на основании молекулярногенетического анализа дефектов бета-клеточной функции у детей первого года жизни, позволившего провести дифференциальную диагностику СД у детей с манифестацией заболевания на первом году жизни. Молекулярно-генетический анализ выявил вероятность неонатального СД в случае манифестации СД в возрасте до 6 мес. При манифестации СД в более поздние сроки (после 6 мес жизни) вероятнее аутоиммунный характер СД 1 типа. Выводы:

Диагностика моногенных форм диабета имеет огромное научное значение, поскольку они являются природной моделью, позволяющей изучить физиологию бета-клеточной функции, основные механизмы развития нарушений углеводного обмена. Молекулярно-генетическое исследование детей первого года жизни позволяет провести дифференциальную диагностику неонатального СД и СД 1 типа.

Выявление гетерозиготной активирующей мутации в KC1N11 гене позволяет в случае транзиторного неонатального СД отменить инсулинотерапию, а при перманентной форме – перевести ребенка на лечение таблетированным препаратом сульфонилмочевины, отменив множественные инъекции инсулина.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. Сахарный диабет у детей и подростков. – М.: 2007. - С.135-156.
  2. American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes (Position Statement) //Diabetes Care. – 2014. –
  3. 33 (Suppl.1). - Р. 62-69.
  4. Barret T.G.//Differential diagnosis of type 1 diabetes: which genetic syndromes need to be considered // Pediatric Diabetes. - 2007. - № 8. - P. 15-23.
  5. Fajans S.S., Bell G.I. Phenotypic heterogeneity between different mutations of MODY subtypes and within MODY pedigrees // Diabetologia. – 2006. – №49. – Р.1106–1108.
  6. Ellard S., BellanM-Chantelot C., Hattersley A.T. European Molecular Genetics Quality Network (EMQN) MODY group. Best practice guidelines for the molecular genetic diagnosis of maturity-onset diabetes of the young // Diabetologia. – 2008. – №51. – Р.546–553
  7. Anna L. Gloyn, D.Phil., Ewan R. Pearson M.R. et al. Activating Mutations in the Gene Encoding the ATP-Sensitive Potassium-Channel Subunit Kir6.2 and Permanent Neonatal Diabetes // NE1M. – 2004. – №18. - P. 1828-1849.
  8. Oscar Rubio-Cabezasa, Sarah E.Flanagana, Annet Damhuisd, Andrew T. Hattersleya. K+ATP channel mutations in infants with permanent diabetes diagnosed after 6 months of life // Pediatric Diabetes. – 2011. - Р.1399-5448.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.