Клинико-лабораторные критерии гипоксического повреждения печени при остром инфаркте миокарда

Диагностика гипоксического поражения печени у больных острым инфарктом миокарда с кардиогенным шоком базируется в основном на более чем 20-100 кратном повышении активности аминотрансфераз крови. Системная гипотония, уменьшение фракции выброса сердца, повышение центрального венозного давления, снижении насыщения кислородом крови у этой категории больных являются плохими прогностическими признаками.

Одним из проявлений полиорганной патологии при остром инфаркте миокарда (ОИМ) является гипоксическое повреждение печени (ГПП) -синонимы - шоковая печень, гипоксический гепатит, ишемический гепатит, инфаркт печени.

Среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) частота ГПП колеблется в пределах 0,9–11,9% и более [1,2]. При кардиогенном шоке его частота доходит до 22% [3,4]. Все состояния, сопровождающиеся нарушением соотношения между доставкой и потребностью кислорода могут привести к ГПП [5].

ГПП остается не достаточно исследованной проблемой. При установлении основных причин, приводящих к гемодинамическим нарушениям в печени, существенно высокой активности аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки крови, эта патология может быть идентифицирована лишь в 50% случаев. В течение нескольких часов уровень аминотрансфераз может повыситься почти в 200 раз, достигая амплитудных значений в пределах 24 ч. Однако, они не является специфичными критериями. Тяжелое состояние больных, обусловленное основным заболеванием, не позволяет провести пункционную биопсию печени, дающий основание определить морфологический субстрат ГПП – центролобулярный некроз печени [3,6].

У пациентов ГПП клинические «печеночные» симптомы остаются на втором плане. Гепатомегалия, отеки на ногах наблюдаются приблизительно лишь 50% случаев [6,7]. Явная желтуха отсутствует. Симптомы энцефалопатии (нарушения сна или дезориентация) встречается часто, но является результатом гемодинамических нарушений и гипоксии мозга, а не печеночной недостаточности [5,8].

Имеются сообщения о некоторых отличительных признаках ГПП, например, высокое центральное венозное давление (ЦВД), низкий печеночный кровоток [9], повышенное венозное давление в печени [10,11]. Специфические характеристики этих условий предопределяют, что ГПП следует дифференцировать от различных состояний, сопровождающихся морфо-функциональными изменениями печени.

Большая частота распространенности ГПП среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, разноречивые и недостаточно изученные данные о патогенетических механизмах, отсутствие эффективных мер терапевтической коррекции, высокая летальность, обозначают ее как одну из актуальных нерешенных проблем гепатологии, кардиологии и реаниматологии.

Целью работы явилось изучение у больных острым инфарктом миокарда с кардиогенным шоком динамики изменений биохимических показателей крови и установление предикторов гипоксического повреждения печени.

Материал и методы

В ОРИТ городского кардиологического центра г.Алматы обследовано 31 больных ОИМ с кардиогенным шоком, у которых в сыворотке крови отмечалась 20 - 100 кратное повышение активности аланин (АЛАТ) - и аспартат (АСАТ) - аминотрансфераз. Они составили в 1-ую группу. Средний возраст больных составил 69,7±5,9 лет.

В качестве контроля (2-ая группа) обследовано 25 больных ОИМ с кардиогенным шоком, но без повышения активности АЛАТ и АСАТ. Средний возраст больных этой группы составил 62,3±3,2 лет.

Диагноз ОИМ верифицировали на основании характерных клинических проявлений, данных ЭКГ и повышения уровня тропонина-1.

Диагноз ГПП установлен на основании критериев, предложенных P.Gibson и F.J.Dudley (1984) – быстрое возрастание (превышающие в 10 и более раз верхние значения нормы) и обратимое (в течение нескольких дней) снижение активности АЛАТ и АСАТ, при исключении других заболеваний печени [12].

Критериями исключения были алкогольный, лекарственный (по данным анамнеза) и вирусный (отрицательные серологические маркеры HBv и HCv) гепатиты, цирроз, опухоли, кисты печени, желчнокаменная болезнь.

Биохимические исследования включали определение в сыворотке крови больных содержания общего белка, общего и прямого билирубина, активности АЛАТ и АСАТ, уровня глюкозы, холестерина, креатинина, мочевины на автоматическом биохимическом анализаторе (COBAS INTEGRA 400 plus).

Гемодинамические показатели оценивались с помощью измерения артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), фракции выброса (ФВ) сердца по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

РО2 и РСО2 крови исследовали с помощью анализатора кислотно-щелочного равновесия (аппарат КЩС-радиометр, ABL-800).

Результаты и их обсуждение

У пациентов 1–ой группы, наряду с симптомами кардиогенного шока (выраженная кардиалгия, гипотония с систолическим АД<50 мм рт.ст, и диастолическим АД<30 мм рт.ст., олиго/анурия) наблюдалась тяжелая ХСН (одышка в покое, акроцианоз, отеки), фибрилляция предсердий и повышенное ЦВД. У 26 (83,9%) больных АД поддерживалось на вазопрессорах. При эхокардиографии у 29 (93,5%) отмечалось значительное снижение фракции выброса (ФВ) сердца по Simpson's, составившее s в среднем 32,3±3,7%.

Клиническими симптомами поражения печени у больных 1-ой группы были умеренная гепатомегалия у 25%, спленомегалия у 5% и невыраженные признаки холестаза (субиктеричность кожных покровов и склер) – у 7,7%, которые отсутствовали у пациентов 2-ой группы.

У пациентов 1-ой группы характерным было значительное снижение РО2 (31,6±2,7 мм рт.ст.) и увеличение РСО2 (43,9±4,2 мм рт.ст), чем в группе пациентов 2-ой группы.

В 1-ой группе больных наблюдались пиковые повышения активности ферментов: АЛАТ – 835,4±13,4u/l (размах выборки – 550 - 1950 u/l, в норме до 45 u/l) и АсАТ – 1752,0±18,5 u/l (размах выборки 635,2 - 3200 u/l, в норме до 35 u/l). Повышение активности трансаминаз, как правило, наблюдалось во 2-ой день, достигая наивысших значений в 3-ий день, что совпадало с развитием и нарастанием симптомов кардиогенного шока. (рисунок 1).

По мере восстановления РО2, в результате проводимых лечебных мероприятий в сочетании с дозированной оксигенотерапией, на 5-ый день соответственно, в 3 раза снижалась активность АЛАТ и АСАТ. Однако, значения АСАТ все еще превышали референсные значения более чем в 10 раз.

У пациентов 2-ой группы активность трансаминаз наблюдалась в пределах референсных значений. Различия между показателями 1-ой и 2-ой группы статистически достоверны (р<0.001).

У 3-х (7,7%) пациентов с неярко выраженными симптомами холестаза наблюдалось повышенное содержание в сыворотке общего (32,7±2,1 mkmol/l) и прямого билирубина (19,2±2,1 mkmol/l).

У всех больных 1-ой группы уровень глюкозы был повышен (8,9±3,7 mmol/l), что можно расценивать как еще одно нарушение функции печени – углеводного обмена. Угнетение липидного обмена характеризовалось снижением уровня холестерина (2,1±0,9 mmol/l). Во 2-ой группе больных гипергликемия и гипохолестеринемия не наблюдались.

У всех больных 1-ой группы отмечено значительное повышение уровней креатинина (204,8±14,3 mmol/l) и мочевины крови (15,6±1,7 mmol/l). Эти показатели имели прямую корреляционную связь с повышением активности трансаминаз и снижались по мере нормализации функциональных тестов печени. ОПП также носило транзиторный характер.

Прогноз у пациентов с ГПП зависел от тяжести основного заболевания и прогрессирования нарушений гемодинамических показателей. Из 39 пациентов 1-ой группы нормализация клиниколабораторных показателей на 4-5 день лечения наблюдалась лишь у 8 (20,5%) пациентов.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, 31 (79,5%) пациентов 1-ой группы, умерли через 6 дней после формирования ГПП. Основной причиной смерти явилась острая левожелудочковая и полиорганная недостаточность. При морфологическом исследовании печени (аутопсийный материал) у умерших больных выявлены характерные для ГПП изменения – центролобулярный некроз. Во 2-ой группе пациентов летального исхода не наблюдалось.

Кардиогенный шок - один из самых частых условий, связанных с развитием ГПП [2,6]. У пациентов ОИМ, осложненного кардиогенным шоком, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ, нами нередко констатировалось ГПП.

В нашем исследовании у 83,9% больных 1-ой группы наблюдалась системная гипотония и АД поддерживалось на постоянном введении допамина. Применение вазопрессоров приводит к

гипоксической реперфузии с вредными эффектами на печеночный кровоток [9].

другим гемодинамическим фактором, крайне важным для патофизиологических механизмов ГПП, является пассивный застой крови в печени, обусловленный вторичной правожелудочковой недостаточностью [3]. В нашем исследовании это было подтверждено повышением ЦВд у больных с ГПП, что согласуется с данными литературы [13].

Гипоксия органов, обусловленное нарушением дыхания также является причиной ГПП [6,14]. В 1-ой группе 63% наблюдавшихся нами больных ОИМ с кардиогенным шоком имели потребность в проведении ИВл вследствие ухудшения параметров насыщения кислородом (снижение PaO2, SaO2, и увеличения РСО2).

Исследования Henrion J., 2012, Fuhrmann V. et al, 2011. [6,9] определили ОПП как помощь в диагностировании пациентов с ГПП, так как почечная недостаточность не характерна для вирусного или лекарственного гепатита. В нашем исследовании у больных ОИМ с кардиогенным шоком в крови также отмечалось повышение уровней креатинина и мочевины.

Выводы

Сердечная недостаточность, нарушение ритма и уменьшение фракции выброса сердца, применение вазопрессоров, ИВл у критических пациентов с инфарктом миокарда, осложнившегося кардиогенным шоком, являются главной причиной развития гипоксического повреждения печени.

для гипоксического поражения печени характерно “пиковое” повышение аминотрансфераз крови, превышающие нормальные значения более чем в 20100 раз, с превалированием активности АСАТ (коэффициент де Ритиса - АСАТ/АлАТ ≥ 2,5).

Гипоксическое повреждение печени, острое повреждение почек (гепаторенальный синдром), нарушение метаболизма углеводов и липидов, являются составляющими компонентами полиорганной недостаточности, которые следует расценивать как факторы риска летального исхода у больных острым инфарктом миокарда, осложнившегося кардиогенным шоком.

СПИСОК лИТЕРАТУРЫ

1. Ebert E.C. Hypoxic liver injury // Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1232-1236.
2. Fuhrmann V., Kneidinger N., Herkner H. et al. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients //Intensive Care Med 2009; 35: 1397-13405.
3. Henrion J., Descamps O., Luwaert R. et al. Hypoxic hepatitis in patients with cardiac failure: incidence in a coronary care unit and measurement of hepatic blood flow //J Hepatol 1994; 21: 696-703.
4. Raurich J.M., Llompart-Pou J.A., Ferreruela M. et al. Hypoxic hepatitis in critically ill patients: incidence, etiology and risk factors for mortality //J Anesth 2011; 25: 50-56.
5. Henrion J., Schapira M., Luwaert R.et al. Hypoxic hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases //Medicine (Baltimore). 2003; 82(6): 392-406.
6. Henrion J. Hypoxic hepatitis //Liver Int. 2012;32(7):1039-1052.
7. Birrer R, Takudan Y, Takara T. Hypoxic hepatopathy: pathophysiology and prognosis. //Intern Med 2007; 46:1063-1070.
8. Fuhrmann V., Kneidinger N., Herkner H. et al. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients //Intensive Care Med 2009; 35: 1397-13405.
9. Fuhrmann V., Kneidinger N., Herkner H., et al. Impact of hypoxic hepatitis on mortality in the intensive care unit. Intensive Care Med. 2011;37(8):1302-1310.
10. Henrion J., Descamps O., Luwaert R. et al. Hypoxic hepatitis in patients with cardiac failure: incidence in a coronary care unit and measurement of hepatic blood flow. //J Hepatol. 1994;21(5):696-703.
11. Myers R.P., Cerini R., Sayegh R. et al. Cardiac hepatopathy: clinical, hemodynamic, histologic characteristics and correlations /Hepatology. 2003;37(2):393-400.
12. Gibson P.R., Dudley F.J. Ischemic hepatitis: clinical features, diagnosis and prognosis /Aust N Z J Med. 1984 Dec;14(6):822- 5.
13. Burgess M.I., Bright-Thomas R.J., Ray S.G. Echocardiographic evaluation of right ventricular function0 /Eur J Echocardiogr. 2002;3(4):252-262.
14. Raurich J.M., Llompart-Pou J.A., Ferreruela M. et al. Hypoxic hepatitis in critically ill patients: incidence, etiology and risk factors for mortality /J Anesth. 2011;25(1):50-56.