Влияние медико-социальных факторов на риск заражения ВИЧ среди наркопотребителей

Проведённое исследование представляет собой рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), с целью тестирования эффективности программы, включающей мероприятия по профилактике распространения ВИЧ и ИППП основанной на исследования пар, в которых один или оба партнера употребляли инъекционные наркотики.

Выявлены высокие коэффициенты распространенности ВГС и смешанной инфекции ВИЧ с ВГС, которые ассоциировались с распространенными рискованными моделями поведения.

Вышеприведенные результаты свидетельствуют об острой необходимости увеличения объема и доступности услуг по тестированию, лечению и медицинскому уходу для ВИЧ-инфицированных с целью большего охвата ПИН и их партнеров.

Введение.

ВИЧ/СПИД остается одной из самых значительных проблем общественного здравоохранения. По официальным данным в 2012 г. в Казахстане насчитывалось порядка 123 640 потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), из них около 17 000 проживало в г. Алматы. Исторически, распространение ВИЧ-инфекции обусловлено употреблением наркотиков, однако, в течение последних лет наблюдается устойчивый рост передачи ВИЧ половым путем. Согласно казахстанским экспертам в 2012 году передача ВИЧ среди гетеросексуальных пар, составила 50,7% новых случаев заболевания [1-2]. Распространенность ВИЧ среди ПИН в Казахстане определялась на основании мониторинговых исследований, которые исключают ПИН не участвующих в программах обмена шприцев и не проходящих лечение от наркомании. В этой связи, высока вероятность того, что данные о количестве случаев заболевания ВИЧ, занижены по причине более низкого уровня тестирования на ВИЧ в этой группе. Среди ПИН выявлены высокие показатели распространенности вируса гепатита C (ВГС) и инфекций, передающихся половым путём (ИППП), что обусловлено многочисленными сексуальными отношениями и низким уровнем использования презервативов [2, 3-9].

Исследования, проводимые за пределами Центральной Азии, показали, что серологический статус ВИЧ ассоциируется с моделями поведения мужчин и женщин, связанных с сексуальными отношениями и наркоманией [10,11]. Выявлены многочисленные факторы, способствующие распространению ВИЧ, включая недостаток доступа к стерильным иглам, дискриминация [12-15], бедность, арест и лишение свободы [16-19], недостаток доступа к услугам по выявлению и лечению ВИЧ и наркомании [20-22]. Данный вопрос редко становился предметом исследования среди ПИН в Казахстане и до настоящего времени не проводилось проспективных исследований по изучению связи ВИЧ с моделями поведения характеризующихся высокой степенью риска. Учитывая это, целью исследования является изучение медико-социальных характеристик и распространённости поведенческих рисков среди ВИЧ-позитивных наркопотребителей инъекционных наркотиков г. Алматы.

Материалы и методы исследования.

Исследование проведено Центром изучения глобального здоровья в Центральной Азии (ЦИГЗЦА) на базе Высшей Школы общественного здравоохранения МЗ РК (ВШОЗ) финансируемое национальным институтом по вопросам злоупотребления наркотиками (Ñ1⑉А,США). Исследование представляет собой рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), которое проводилось в период с 2009 г. по 2012 г. в г. Алматы (Казахстан) с целью тестирования эффективности программы, включающей мероприятия по профилактике распространения ВИЧ и основанной на исследованиях пар, в которых один или оба партнера употребляли инъекционные наркотики в течение предшествующих 90 дней. Пары были в случайном порядке разделены на две группы: (1) для участия в программе мероприятий по профилактике распространения ВИЧ/ИПП, состоящей из 5 сессий, или (2) для участия в программе мероприятий по оздоровлению, состоящей из 5 сессий. Участники прошли предварительную оценку исходного состояния, а также повторную оценку через 3, 6, и 12 месяцев после проведения соответствующих мероприятий. Данное исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Колумбийского университета и Институциональным наблюдательным советом

Казахстанской школы общественного здравоохранения. Количество исследуемых - 728 человек или 364 пары. Критерии включения: (1) возрасте 18 лет или старше; (2) оба партнера идентифицировали друг друга как своего основного сексуального партнера; (3) их отношения длились в течение, как минимум, 6 месяцев; (4) оба партнера сообщили, что намерены оставаться вместе в течение, как минимум, еще 12 месяцев; (5) наличие незащищенного полового контакта с другим партнером в течение предшествующих 90 дней; и (6) употребление инъекционных наркотиков в течение предшествующих 90 дней. В целом, отборочное интервью прошли 971 человек. Из них 728 человек отвечали критериям отбора для целей исследования и прошли основное собеседование.

Метод сбора данных включал предоставление социальнодемографических, поведенческих данных самими объектами исследования, а также проведение объективных биологических тестов (ВИЧ, ВГС, сифилис, гонорея и хламидиоз). Во время исходного визита участники проходили полуторачасовое автоматизированное самостоятельное аудио-собеседование (ACASI), которое проводилось на русском языке в отдельном помещении. После завершения собеседования проводилось индивидуальное предтестовое консультирование по вопросам ВИЧ, ВГС и других ИППП с каждым участником. Через 2 недели после исходного собеседования каждый участник был извещен, с сохранением конфиденциальности, о его или её результатах тестирования на ВИЧ, ВГС и ИППП, проведено послетестовое консультирование и, в случае необходимости, предоставлены направления и рекомендации по лечению ИППП. Участники исследования получали вознаграждение за участие в проекте.

Статистический анализ проведен в программе SPSS. Бивариантные взаимосвязи между результатом теста на ВИЧ и каждой из социально-демографических характеристик, наркотиков и моделей сексуального поведения, ассоциируемого с риском, анализировались по критерию хи-квадрат и критерию Стьюдента. Для изучения взаимосвязи между результатом теста на ВИЧ, как независимой переменной, и моделями поведения, ассоциируемого с риском инфицирования ВИЧ за предшествующие 90 дней, как зависимыми переменными, применялся многовариантный статистический анализ. Рассчитаны нескорректированные (OR) и скорректированные отношения шансов (aOR) и ассоциируемые с ними 95% доверительные интервалы.

Результаты.

Социально-демографические характеристики.

Средний возраст участников составил 35,8 лет (СКО = 7,8), при этом мужчины были в среднем значительно старше женщин. Большая часть участников по национальности были русскими или казахами. Большинство участников сообщили, что они состоят в официальном или гражданском браке, при этом приблизительно у половины участников исследования были дети в возрасте младше 18 лет (52,9%). Более одной десятой участников (13,5%) являлись бездомными или не имели постоянного места для ночлега в течение предшествующих 90 дней, в то время как почти половина (48,8%) участников сообщили о нехватке средств для покупки достаточного количества пищи.

Приблизительно две трети участников (67,0%) когда-либо арестовывались и обвинялись в уголовных преступлениях.

Употребление наркотиков.

Почти 80% исследуемых сообщили о том, что они когда- либо употребляли инъекционные наркотики, из них 87,9% употребляли наркотики в предшествующие 90 дней, при этом в среднем количество лет употребления инъекционных наркотиков составляло 15,6 лет (СКО = 7,8) (таблица 1). Мужчины сообщали об употребления инъекционных наркотиков чаще, чем женщины. В среднем мужчины употребляли инъекционные наркотики в течение значительно более длительного периода, чем женщины. Из общего числа выборки лишь 11,1% исследуемых сообщили о том, что когда-либо пользовались программой обмена игл.

Таблица 1 - Употребление наркотиков (п = 728человек)

^a Отсутствуют данные по делам 20 ПИН (11 мужчин, 9 женщин)

*p<0,05; **p<0,01 по существенным разницам по половому признаку, выявленным с использованием теста по критерию Стьюдента

Распространенность ВИЧ и других ассоциированных инфекций.

В Таблице 2 представлены результаты биотестов и описываются результаты теста участников на ВИЧ, а также доступ к лечению от ВИЧ и уходу за ВИЧ- инфицированными. Из общего числа выборки коэффициент распространенности ВИЧ составил 25,1% (n=183), коэффициент распространенности ВГС составил 75,0% (n=546), а коэффициент распространенности сифилиса составил 12,6% (п=92). Мужчины были ВИЧ- положительными и ВГС-положительными чаще, чем женщины. Однако, при ограничении выборки потребителями инъекционных наркотиков различия в статусе ВИЧ и ВГС между мужчинами и женщинами были несущественными. Среди ПИН коэффициент распространенности ВИЧ составлял 28,8%. Почти одна четверть (п=42; 23,0%) участников, получивших положительный результат при тестировании на ВИЧ в исходном исследовании, не имели представления о своем ВИЧ-статусе, который был диагностирован у них впервые. Из числа участников исследования, у которых ВИЧ был диагностирован впервые, 40,5% участников состояли в дискордантных отношениях. Среди ПИН коэффициент распространенности ВГС составлял 90,2%. Среди женщин, сообщивших о том, что они никогда не употребляли инъекционных наркотиков, коэффициент распространенности ВИЧ составлял 10,4%. Возможно это свидетельствует о том, что передача ВИЧ произошла в результате гетеросексуальных отношений. Коэффициент распространенности смешанной инфекции ВИЧ с ВГС составлял 20,7%, ВИЧ с сифилисом составлял 2,2%, 1,7% исследуемых была смешанная инфекция, включающая все три вида (ВИЧ, ВГС, сифилис). Вероятность того, что ВИЧ- положительные участники получат положительный результат при тестировании на ВГС была выше, чем у ВИЧ- отрицательных участников.

Таблица 2 - Доля ВИЧ/ИПП-инфицированных и характеристики по ВИЧ (п = 728 человек)

*p<0,05; **p<0,01 по существенным разницам по половому признаку, выявленным с использованием теста по критерию Стьюдента

Лечение ВИЧ.

Из числа ВИЧ-серопозитивных участников, которые знали о своем заболевании до проведения исходного тестирования только половина (49,7%) участников сообщили о том, что они когда-либо имели доступ к каким-либо услугам и уходу для ВИЧ-инфицированных, а из числа серопозитивных участников, которые знали свое число С⑉4-клеток 56,6% участников сообщили о том, что их число С⑉4-клеток составляет менее 350.

Из числа 141 ВИЧ-серопозитивного участника 15,6% на тот момент принимали АРВ препараты. Из числа участников, получивших положительный результат при тестировании на ВИЧ и не проходящих лечение, 37,0% имели сероотрицательного партнера.

Модели сексуального поведения и употребления наркотиков, ассоциируемые с риском заболевания.

Модели сексуального поведения и употребления наркотиков, ассоциируемые с риском заболевания, описаны в Таблице 4. Большинство участников исследования (87,6%) сообщили о том, что они имели незащищенные вагинальные сексуальные контакты в течение предшествующих 90 дней. В среднем этот показатель выше у мужчин, чем у женщин. Около 20% участников сообщили о наличии нескольких сексуальных партнеров в течение предшествующих 90 дней, при этом мужчины сообщали о наличии нескольких сексуальных партнеров чаще, чем женщины.

Модели поведения с употреблением наркотиков, ассоциируемые с риском заболевания, рассматривались лишь среди участников, сообщивших о том, что они когда- либо употребляли инъекционные наркотики. Внутри этой группы 70,9% исследуемых сообщили о своем опыте незащищенного употребления инъекционных наркотиков за предшествующие 90 дней. В течение предшествующих 90 дней 41,9% исследуемых вводили инъекции не в одиночку, при этом 28,1% исследуемых сообщили об употреблении инъекционных наркотиков с несколькими партнерами. Из числа тех, кто когда-либо употреблял наркотики внутривенно, более половины (52,6%) исследуемых сообщили о том, что они вводили наркотики вместе со своими основными партнерами в течение предшествующих 90 дней, а 34,8% исследуемых сообщили об одном или нескольких случаях незащищенного употребления инъекционных наркотиков со своим основным партнером в течение предшествующих 90 дней.

Таблица 4 - Модели сексуального поведения и употребления наркотиков, ассоциируемые с риском

^a Анализ употребления наркотиков, ассоциируемого с риском, проводился лишь по тем участникам, которые когда-либо принимали наркотики внутривенно. Отсутствуют данные по делам 20 ПИН (11 мужчин, 9 женщин) *p<0,05; **p<0,01 по существенным разницам по половому признаку, выявленным с использованием теста по критерию Стьюдента

Результаты регрессионных логистических моделей со случайными эффектами, показали что, участники, получившие положительную реакцию при тестировании на ВИЧ, сообщали об употреблении инъекционных наркотиков в течение предшествующих 90 дней (aOR = 2,07; 95%ДИ = 1,32-3,24) и об участии в незащищенном употреблении инъекционных наркотиков (aOR = 1,68; 95%ДИ = 1,15-2,44) чаще, чем ВИЧ-отрицательные участники. Однако, ВИЧ- положительные участники исследования реже, чем ВИЧ- отрицательные участники, сообщали о наличии незащищенных вагинальных сексуальных контактах с основным партнером (aOR = 0,35; 95%ДИ= 0,21-0,61) и с любым партнером (включая основного партнера и любых других партнеров) (aOR = 0,36; 95%ДИ= 0,21-0,61) за предшествующие 90 дней, а также о наличии нескольких сексуальных партнеров в течение предшествующих 90 дней (aOR = 0,40; 95%ДИ = 0,23-0,71).

Обсуждение и выводы.

Результаты исследования показывают, что коэффициент распространенности ВИЧ среди участвующих в исследовании ПИН составил 28% и сексуальных партнеров, не являющихся ПИН 10% и выше. Лишь 10% участников выборки когда-либо пользовались программой обмена игл. Распространенность ВИЧ ассоциировалась с обменом игл и шприцев.

Одна четверть участников выборки (25,3%) никогда не тестировалась на ВИЧ. Одна четверть исследуемых, получивших положительную реакцию при тестировании на ВИЧ, утверждали, что не знали о своем ВИЧ-статусе. Лишение свободы и недостаток средств для покупки пищи указывались как основные причины в рамках в исследуемой выборки. Мы также выявили, что большинство ВИЧ- положительных участников (82,5%) находились в тюремном заключении, и только половина из тех, кто знал о своем серопозитивном статусе, когда-либо получали уход, необходимый ВИЧ-инфицированным.

Согласно проведенного исследования, участники употребляли наркотики и состояли в сексуальных отношениях друг с другом и с другими партнерами, что сопровождается риском ВИЧ-инфицирования.

Сравнительный анализ мужского и женского поведения установил, что мужчины имели незащищенные сексуальные контакты с любым партнером чаще, чем женщины, а также что мужчины чаще имели несколько партнеров одновременно. Из числа ПИН мужчины сообщали о недавнем употреблении инъекционных наркотиков чаще, чем женщины, однако, женщины, употребляющие инъекционные наркотики, сообщали о случаях незащищенного внутривенного введения наркотиков со своими основными партнерами чаще, чем мужчины, употребляющие инъекционные наркотики.

Следует отметить то, что приблизительно 20% участников состояли в серодискордантных отношениях по ВИЧ со своими партнерами, что дополнительно подчеркивает необходимость принятия мер по профилактике ВИЧ, которые направлены на снижение рисков, ассоциируемых с сексуальными отношениями и употреблением наркотиков в парах, а также необходимость пропаганды совместного тестирования на ВИЧ.

Выявлены высокие коэффициенты распространенности ВГС и смешанной инфекции ВИЧ с ВГС, что обусловлено распространенными рискованными моделями поведения, такими как совместное пользование шприцами и несоизмеримо низким уровнем использования презервативов. Обсуждение вопросов, касающихся опасности ВГС, ВИЧ и инфекций, смешанных с другими ИПП, должно быть включено в качестве компонента консультирования для всех пациентов, употребляющих наркотики, и особенно для ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин.

Инфицирование ВИЧ в значительной степени ассоциируется с поведением с высокой степенью риска, вызванной употреблением наркотиков, однако, в отношении сексуального поведения с высокой степенью риска был сделан обратный вывод, то есть, ВИЧ-положительный серологический статус ассоциировался с меньшим числом незащищенных вагинальных половых контактов.

Вышеприведенные результаты свидетельствуют об острой необходимости увеличения объема и доступности услуг по тестированию, лечению и медицинскому уходу для ВИЧ- инфицированных с целью большего охвата ПИН и их партнеров. Для снижения препятствий и увеличения охвата целевой группы необходимы целенаправленная политика и соответствующее финансирование.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. МЗРК РЦСПИД, Ганина Л.Ю., Калинич Н.Ф., Елизарова А.В., и другие. Обзор ситуации по ВИЧ-инфекции по данным эпидемиологического надзора за 2010-2011гг. в Республике Казахстан. – Алматы: 2012. – С. 56-57.
2. Республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИДом (RAC). Обновленные данные наблюдения за ВИЧ в Казахстане, представленные по областям и группам риска // Неопубликованные статистические данные Министерства здравоохранения. - 2011. – С. 12-16.
3. Бейрер К., Патель З., Стачовик Дж. А. и др. Характеристика эпидемии ВИЧ типа 1 и ВГС, распространяющейся среди потребителей инъекционных наркотиков в г. Душанбе (Таджикистан) // Исследования СПИДа и человеческие ретровирусы. - 2009. - №25(9). – С. 853-860.
4. Торн К., Ференцик Н., Малюта Р., Мимика Дж., Нимек Т. Центральная Азия: «горячая точка» пандемии ВИЧ. // Ланцет: Инфекционные заболевания. - 2010. - №10 (7). – С. 479-488.
5. Нашхоев М., Сергеев Б. СПИД в Содружестве независимых государств // Доклад МАР. - 2008. – С. 4-6.
6. Рентон A., Гзиришвили Д., Готсадзе Г., Годиньо Дж. Эпидемия ВИЧ и инфекций, передаваемых половым путём, в Центральной Азии: тенденции, движущие силы и приоритеты контроля // Международный журнал по вопросам наркополитики. - 2006. - №17(6). – С. 494-503.
7. Фаворов М.О. Наблюдение за ВИЧ в республиках Центральной Азии. –М.: 2008. – 148 с.