Тактика ведения беременности, даже физиологически протекающей, отличается во всех странах. Как отмечено в документе ЕвроВОЗ «Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care», современный антенатальный уход связан с большим количеством иногда очень сложных вмешательств и процедур, часть из которых базируется на доказательствах, а остальные – применяются только потому, что имеют долгую историю использования, став фактически традиционными.
Мы провели анализ нормативных документов (протоколов лечения и диагностики) и клинических руководств Великобритании, Австралии, Канады, Беларусь и Казахстана.
Методы: сравнительный анализ, контент-анализ, библиографический, исторический
Выводы: Казахстанские протоколы «Наблюдение физиологической беременности» соответствуют принципам доказательной медицины. Большинство процедур и мероприятий, проводимых женщине во время беременности совпадает с таковыми в Великобритании, Канаде и Австралии.
Введение
Качественный антенатальный уход - основа здорового материнства. Организации наблюдения за женщиной во время беременности посвящено большое количество исследований, монографий, руководств[1-3 и др.]
Как известно, тактика ведения беременности, даже физиологически протекающей, отличается во всех странах. Как отмечено в документе ЕвроВОЗ [4], современный антенатальный уход связан с большим количеством иногда очень сложных вмешательств и процедур, часть из которых базируется на доказательствах, а остальные - применяются только потому, что имеют долгую историю использования, став фактически традиционными.
В этой связи не теряет актуальности сравнительный анализ разной тактики антенатального ухода в странах мира.
Цель исследования: провести сравнительный анализ казахстанских протоколов диагностики и лечения со стандартами (руководствами, протоколами) других стран.
Материалы и методы:
Мы провели анализ нормативных документов (протоколов лечения и диагностики) и клинических руководств Великобритании, Австралии, Канады, Беларусь и Казахстана.
Данные страны выбраны неслучайно. Казахстан и Беларусь, долгое время находясь в составе СССР, использовали схожую тактику ведения пациенток при акушерско- гинекологической патологии, однако с обретением независимости, Казахстан принял тактику, рекомендованную ВОЗ, в то время как Беларусь сохранила прежние методики, данные подходы отражены в основных нормативных документах: клинических протоколах лечения и диагностики.
Британские руководства NICE включены в данный анализ, в связи с высокой степенью доказательности и более чем 20летний опыт использования руководств в медицине. Канадский и австралийские руководства, опираясь на опыт NICE, разработали собственные, эффективно применяющиеся в течении многих лет.
Для анализа были выбраны:
- Протоколы диагностики и лечения (ПДЛ), используемые в настоящее время в Казахстане : «Наблюдение за физиологической беременностью»[5]
- Клиническое руководство Великобритании, разработанное NICE (National Institute for Health and Care Excellence-) «Antenatal care» («Дородовый уход») (2010)[6]
- Австралийские руководства: «Antanatal Shared care Guidelines for general practitioners» (Общие рекомендации по дородовому уходу для врачей общей практики) (2010)[7]
- Канада BCPHP Obstetric Guideline 19. Maternity Care Pathway (2010) Руководства по акушерству[8]
- Беларусь: «Клинические протоколы наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии» (2012)[9]
Методы: сравнительный анализ, контент-анализ, библиографический, исторический
Результаты:
Полученные результаты представлены в Таблице 1:
Таблица 1
|
Казахстан |
Великобритания |
Беларусь |
Австралия |
Канада |
|
|
Кто осуществляет дородовое наблюдение |
Врач акушер- гинеколог |
Акушерки (медсестры) или ВОП |
Врач акушер- гинеколог или акушерка |
Воп |
ВОП, акушерки, врачи- гинекологи |
|
Количество осмотров |
7 посещений не считая посещений после родов |
Для нерожавших женщин-10 Для рожавших-7 (без послеродового наблюдения) |
12-14 посещений |
10 посещений до родов, 1 после родов (8 у ВОП, 3- акушеры) |
6 и более без учета посещений после родов |
|
ИТОГО 11 визитов |
|||||
|
Первый триместр |
Гр.крови, резус фактор, ОАК, ОАМ, ВИЧ, RW, HBsAg онкоцито логия, УЗИ Терапевт/ ВОП |
Гр крови, резус фактор, ОАК, ОАМ (белок) ВИЧ, RW краснуха, Гепатит В, Толерантность к глюкозе |
Гр.крови, резус фактор, ОАК, ОАМ, ВИЧ, RW, онкоцитологи я, ТТГ и АТ/ТПО Глюкоза крови Сывороточны й ферритин Коагулограмм а Биохимически й анализ крови Обследование на ИППП мазок УЗИ ЭКГ Терапевт Офтальмолог Отоларинголо г Стоматолог Эндокринолог |
Группа крови, резус фактор ОАК ОАМ ВИЧ RW Краснуха- титры антител Гепатит В- антиген Гепатит Сантитела Уровень глюкозы Обследование на хламидии |
Мы выделили рекомендации, относящиеся к классу доказанности А И В: Гемоглобин‚МС V, ВИЧ,краснуха, гепатит В и С, РВ, хламидии,гонор ея,ОАМ,глюкоза ТТГ‚ПАПП‚ТŴЕА K, STIs, белок мочи (тест- полоски) или суточный белок или креатинин УЗИ Скрининг тесты в зависимости от возраста женщины |
|
Обследования во 2 триместре |
АнализАмноачли нз амочи белокУЗИ 20-21 ОАК гемоглобин |
на беОАК, ОАМ нБеид.охимический анализ крови Глюкоза, ГТТ-75 RW Коагулограмм а УЗИ |
В 28 нед. ОАК развер Группа крови и антирезус антитела Толерантность к глюкозе |
УЗИ В 18-20 нед 34 нед |
|
|
Обследование в 3 триместре |
Узи – только для женщин с предлежанием Гем плаценты Анализ м |
RW, ОАК, ВИЧ ОАМ, оглобиВнИЧ, УЗИ RW, оБчионхаиемлиечлеоскки й анализ крови Мазок Онкоцитологи я Сывороточны й ферритин КТГ каждую неделю с 28 нед УЗИ Терапевт |
ОАК Мазок на В- гемолитический стрептококк Эдинбургский тест |
Мазок на В- гемолитически йстрепотококк Эдинбургский тест |
|
|
После родов |
7-10 дней после выписки |
Отдельное руководство |
Не указано |
Через 6-8 нед |
Отдельное руководство |
Тактика ведения нормальной физиологической беременности в Казахстане согласно ПДЛ совпадает с тактикой «доказательного» антенатального ухода, применяющегося в Великобритании, Канаде, Австралии.
Ведение нормальной беременности в Беларусь кардинально отличается от казахстанской и других сравниваемых стран. Прежде всего это связано с большим числом рутинных диагностических мероприятий (коагулограмма, биохимический анализ, регулярное КТГ, обследование узких специалистов и т.д.), а также с количеством обязательных посещений- не менее 12-14. В перечень необходимых лабораторных, инструментальных, функциональных методов диагностики в Беларусь входят процедуры и мероприятия, не соответствующие доказательной практике, принятой в мире.
Особенностью руководств Великобритании является строгое базирование на доказательной медицине, многоэтапный процесс разработки, апробации, оценки и пр. Особое внимание в руководствах уделено описанию таких проблем и ситуаций во время беременности, как употребление алкоголя и курение, авиаперелетов, путешествий, употребления канапли, профилактики ментальных расстройств и др. В руководствах по антенатальному уходу Великобритании также подчеркивается роль современных доказательных фактов о нецелесообразности назначения обследований на бактериальный вагиноз, хламидии, ЦМВ, гепатит С,В, стрептококк, токсоплазмоз. С 25 недели - рекомендуется обследование на раннее выявление симфизиопатии Канадское руководство базируется на рекомендации NICE. Особенностью канадских руководств является то, что все диагностические и лечебные мероприятия приводятся в соответствии с классификацией уровня доказательности - от наиболее доказанных к наименее, а также с учетом возраста женщины.
Согласно австралийским и канадским руководствам, базирующихся на доказательной медицине, в третьем триместре показан Эдинбургский тест на раннее выявление депрессии. В казахстанских протоколах данной проблеме не уделено должного внимания.
Перечень лекарственных препаратов, применяемых во время здоровой беременности, во всех изучаемых странах включает фолиевую кистоту.
Калий йодид, учитывая эндемичность регионов, включен в перечень медикаментов в Казахстане и Беларусь.
Препараты железы используются при физиологический беременности в Казахстане, Великобритании, Австралии.
В Канаде помимо фолиевой кислоты, для носителей ВПГ предусмотрено профилактическое назначение противовирусных препаратов.
Основное принципиальное отличие казахстанских ПДЛ от международных, заключается в том, кто осуществляет наблюдение за физиологической беременностью. Так, в Казахстане дородовый уход при физиологической беременности осуществляют врачи акушеры-гинекологи, в то время как за рубежом, согласно изучаемым протоколам (руководствам), регламентировано ведение беременности разными специалистами: акушеркой, ВОП или акушером- гинекологом.
Как известно, ведение физиологической беременности акушеркой или врачами общей практики улучшают исходы беременности и более предпочтительны для женщин.[10] Так, в Великобритании к антенатальному уходу за здоровой беременностью привлечены акушерки и врачи ВОП, рассматриваемые австралийские руководства разработаны для врачей общей практики, белорусские протоколы несмотря на консервативность подходов к ведению физиологической беременности, допускают ведение беременности как врачом акушером-гинекологом, так и акушеркой (определенные посещения). Канадские руководства разработаны для акушеров-гинекологов, акушерок, ВОП.
Выводы:
Казахстанские протоколы «Наблюдение физиологической беременности» (2010) разработанные, на основе клинических руководств NICE (2008), России (2007),рекомендаций ВОЗ (2002, WHO Euro) соответствуют принципам доказательной медицины. Большинство процедур и мероприятий, проводимых женщине во время беременности совпадает с таковыми в Великобритании, Канаде и Австралии. Медикаментозное профилактическое лечение женщин во время беременности включает в себя назначение фолиевой кислоты; препаратов железа и калия йодида - по показаниям.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Dowswell T, Carroli G, Duley L, Gates S, Gfflmezoglu AM, Khan-Neelofur D, Piaggio GGP. Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2010.- №10. - Р. 14-18.
- Homer CSE, Ryan C, Leap N, Foureur M, Teate A, Catling-Paull CJ. Group versus conventional antenatal care for women // Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2012.- №11. - Р. 45-52.
- Lassi ZS, Haider BA, Bhutta ZA. Community-based intervention packages for reducing maternal and neonatal morbidity and mortality and improving neonatal outcomes // Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2010.- №11. - Р. 18-22.
- Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care // WHO Regional Office for Europe Copenhagen. - 2002. - Р. 155-162.
- «Antenatal care» // NICE guidelines. - 2010. - Р. 169-171.
- «Antanatal Shared care Guidelines for general practitioners» King Edward Memorial Hospital. - Australia: 2010. - Р. 113-118.
- BCPHP Obstetric Guideline 19 // Maternity Care Pathway. - 2010 . - Р. 55-61.
- «Клинические протоколы наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии». - Беларусь: 2012. - 239 с.
- Villar J, Khan-Neelofur D. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2001. - № 4. - Р. 44-46.