В данной работе освещаются результаты сравнительного анализа применения МРХПГ и ЭРХПГ в диагностике заболеваний, осложненных прогрессирующей механической желтухой, у 150 больных, пролеченных в ГКБ №7 г. Алматы за период с января 2013г. по ноябрь 2014г. Чувствительность МРХПГ по результатам работы составила 92%, а ЭРХПГ – 83,5%. Представлены преимущества и недостатки МРХПГ. Предложены новые направления в исследовании проблемы механической желтухи.
Актуальность.
Весьма актуальной проблемой в плановой хирургии является диагностика и лечение заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы, которые всегда отягощаются прогрессирующей механической желтухой. На особенность течения этих заболеваний оказывают влияние варианты анатомического строения билиарных и панкреатических протоков, которые самостоятельно не имеют клинического значения, но могут способствовать застою желчи и секрета ПЖ, а следовательно, воспалению, камнеобразованию и формированию новообразований [1].
В литературных источниках всесторонне освещены возможности диагностики заболеваний, осложненных механической желтухой, путем изолированного или комплексного применения УЗИ, МСКТ, МРТ, ЭРХПГ, в том числе их последовательность, сроки и алгоритмы применения. Но, несмотря на обилие алгоритмов, дефекты диагностики составляют 10-42% [2,3].
В настоящее время все еще сохраняется значение рентгенконтрастных методов исследования, таких как ЭРХПГ и ЧЧХГ, общая точность которых составляет 90-97%. Но при проведении данных методов исследования имеется высокий риск серьезных осложнений, общее число которых достигает 10,6% [4].
Использование МРХПГ предоставляет полную информацию о состоянии билиарного тракта и протока поджелудочной железы без использования контрастного вещества, неинвазивно, без каких-либо побочных эффектов, что дает возможность отказаться от проведения ЭРХПГ, связанной с риском опасных осложнений и ионизирующим воздействием, как на оператора, так и на пациента [5].
Цель.
Сравнительная характеристика результатов МРХПГ и ЭРХПГ в диагностике причин механической желтухи.
Задачи.
- Оценить эффективность распространенных инструментальных методов диагностики заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой.
- Провести сравнительный анализ ЭРХПГ и МРХПГ в диагностики причин механической желтухи.
Материалы и методы.
Была проведена работа по анализу результатов лечения 150 пациентов с механической желтухой, пролеченных в отделении хирургии ГКБ №7 г. Алматы за период с января 2013 года по ноябрь 2014 года. Пациенты были в возрасте от 17 до 80 лет. Среди них: мужчин - 85 (56,7%), женщин - 65 (43,3%). Причинами МЖ чаще всего были: холедохолитиаз и камни желчного пузыря - 89,3%, острый панкреатит и камни ЖП - 86,6%, опухоль головки ПЖ - 21,3% (таблица 1).
Таблица 1 - Основные причины механической желтухи
|
Основная причина: |
Количество больных: |
Процент: |
|
Камни желчного пузыря |
80 |
53,3% |
|
Опухоль головки ПЖ |
32 |
21,3% |
|
Острый панкреатит |
20 |
13,3% |
|
Холедохолитиаз |
18 |
12% |
|
Всего: |
150 |
100% |
В ходе работы выявлено, что у 72 (48%) пациентов имелись конкурирующие заболевания (таблица 2).
Таблица 2 - Конкурирующие заболевания
|
Патология: |
Количество больных: |
Процент: |
|
Холедохолитиаз |
36 |
50% |
|
Холангит |
20 |
27,8% |
|
Опухоль терминального отдела холедоха |
2 |
2,8% |
|
Стриктура холедоха |
2 |
2,8% |
|
Опухоль Клацкина |
6 |
8,3% |
|
Синдром Мирризи |
4 |
5,5% |
|
Опухоль внепеченочных желчных протоков |
2 |
2,8% |
|
Всего: |
72 |
100% |
У 32 (21,3%) пациентов имело место осложнение механической желтухи в виде холангита, холангиогенного абсцесса, перивезикального инфильтрата (таблица 3).
Таблица 3 - Осложнения механической желтухи
|
Характер осложнения: |
Число больных: |
Процент: |
|
Холангит |
16 |
50% |
|
Абсцесс |
6 |
19% |
|
Инфильтрат |
10 |
31% |
|
Итого: |
32 |
100% |
Из 150 пациентов, которые находились на стационарном лечении с диагнозом механическая желтуха, умерли 10 (6,7%) пациентов. Причиной смерти у данных больных явилась полиорганная недостаточность. Летальный исход объясняется поздней обращаемостью, тяжелым исходным состоянием, обусловленным декомпенсированной степенью хронических терапевтических заболеваний. 140 (93,3%) пациентов были выписаны из стационара с улучшением состояния.
Выбор метода диагностики зависел от предполагаемого уровня обтурации желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода. Применялись неинвазивные методы: УЗИ, МРТ, КТ, МРХПГ и инвазивные - ЭРХПГ, ФГДС и фистулография. Результаты и обсуждение.
Всем пациентам в качестве первичного метода диагностики было проведено УЗИ - 100%. Также в комплексе с другими методами или как самостоятельное исследование проводились МРТ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЭФГДС и фистулография (диаграмма 1).
Так как второй задачей данной работы является сравнение результатов ЭРХПГ и МРХПГ, то приведем ключевые моменты методик и ЭРХПГ и МРХПГ-картины пациентов, получавших лечения в ГКБ №7. ЭРХПГ - ретроградное контрастирование желчных протоков и протока ПЖ под рентгенконтролем через БДС (в некоторых случаях через МДС). Данный метод позволят: 1. Контрастировать желчные протоки (рисунок 1,2); 2.
Визуально оценить состояние слизистой желудка, ДПК, БДС и состояние ампулярной области; 3. Констатировать факт поступления желчи.
По данным нашей работы чувствительность МРХПГ составила 80-92%. При проведении МРХПГ всем пациентам проводились 2 стандартных метода МРХПГ: метод толстого блока и метод тонких срезов (таблица 4).
|
Метод толстого блока: |
Метода тонких срезов: |
|
Толщина среза - 80 мм. Кол-во срезов за 1 задержку дыхания - 1. |
Толщина среза - 4 мм (без межсрезовых промежутков), кол-во срезов - 15. |
|
Полученные изображения готовы к интерпретации и не требуют постпроцессорной обработки. |
Полученные изображения требуют постпроцессорной обработки |
|
Низкая чувствительность к незначительным дефектам наполнения и мелким стриктурам протоков. Визуализация только в 1 плоскости. |
Лучше дифференцируют минимальные стриктуры, незначительные дефекты наполнения, а также компенсировать артефакты частичного объема. |
|
При перемене некоторых параметров программы - можно визуализировать все отделы протоковой системы |
Срезы ориентируются по аксиальным томограммам перпендикулярно позиции ЖП или и вдоль его продольной оси. |
Таблица 4 - Методы толстого блока и тонких срезов
Как и любой другой метод диагностики МРХПГ имеет свои преимущества и недостатки [6].
К преимуществам данного метода относятся:
1. Неинвазивность (отсутствие осложнений), 2. Отсутствие необходимости применения контрастных веществ, 3. Получение целостного высококонтрастного изображения билиарного дерева и панкреатического протока, 4. Физиологическая оценка состояния билиарной и панкреатической протоковой системы, 5. Отсутствие лучевой нагрузки, малое влияние оператора, возможность стандартизации.
Недостатки МРХПГ, помимо общих для МРТ-исследований, следующие: 1. Недостаточная визуализации папиллосфинктерной зоны, 2. Невозможность оценки степени функционирования билиодигестивных анастомозов и наружных дренажей, 3. Противоречивая оценка панкреатических кальцификатов, 4. Ограничение анализа стеноза и нерасширенных ветвей панкреатического протока.
5 (3,3%) пациентам была проведена МРХПГ с 3D- реконструкцией, которая позволила точно определить уровень обструкции, улучшая визуализацию сложных анатомических структур, обеспечивает более четкую пространственную картину протоковой системы, позволила более детально спланировать хирургическое вмешательство (рисунки 3,4).
Поступила через 15 часов после начала болей с явлениями МЖ. ЖКБ в анамнезе не отмечала. Множественные конкременты в желчном пузыре, желчный пузырь значительно расширен. Имеется перетяжка в шейке желчного пузыря.
Поступила через 3 часа от начала приступа болей с клиникой МЖ. По УЗИ данным - отключенный ЖП (полость ЖП выделить не удалось, в области его проекции под нижним краем печени - плотное образование округлой формы, за которым видна акустическая тень).
По результатам данной работы авторами был проведен сравнительный анализ эффективности применения МРХПГ и ЭРХПГ для установления причин механической желтухи и постановки правильного диагноза (диаграммы 3,4).
Из 20 больных, которым была проведена ЭРХПГ, осложнения данной манипуляции возникло у 6 (30%) больных в виде острого панкреатита - 3 (50%) больных, холангита - 2 (33,3%) больных, аллергических реакций на контрастное вещество - 1 (16,7%) (ранее у больного аллергии выявлено не было).
Осложнений после проведения МРХПГ у всех обследованных данным методом больных выявлено не было.
Заключение.
По результатам проведенной работы было установлено, что чувствительность МРХПГ по сравнению с ЭРХПГ в диагностики причин механической желтухи значительно больше, т.о. чувствительность МРХПГ составила 92%, а чувствительность ЭРХПГ - 83,5%.
В настоящее время еще невозможно полностью отказаться от контрастных методов исследования, но, по мнению авторов, МРХПГ имеет все необходимые качества для выявления причин прогрессирующей механической желтухи при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны как самостоятельный метод исследования, так как именно МРХПГ предоставляет полную информацию о характере и распространенности патологического процесса, варианте анатомического строения протоков интересующей зоны и о взаимоотношении патологического процесса с соседними анатомическими структурами. Также о преимуществах МРХПГ перед ЭРХПГ говорит тот факт, что МРХПГ неинвазивна и не вызывает каких-либо осложнений.
В качестве предпосылок для будущих исследований по данной теме можно предложить: 1. Метод ДВИ (диффузновзвешенное изображение) в диагностике новообразований гепатобилиарной зоны, методика которой в настоящее время разработана для диагностики новообразований головного мозга; 2. Использование открытых типов МР- томографов достаточной мощности для проведения хирургических вмешательств под контролем МРХПГ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Коростышевская А.М., Летягин А.Ю., Тулупов А.А. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: методика проведения и диагностические возможности. – Новосибирск: 2004. - С. 66-68.
- Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: Видар, 2006. - С.559.
- Brown T.W., McCarthy M.L., Kelen G.D. et al. An epidemiologic study of closed emergency department malpractice claims in a national database of malpractice insures// Acad. Emerg. Med. - 2010. - May №17 (5). - P. 553-560
- Осипова Н.Ю. Диссертация: «МРХПГ в дифференциальной диагностике заболеваний желчевыводящих путей и выборе тактики хирургического лечения». – М.: 2007. - С. 5-7.
- Зеленцов М.Е., Манакова Я.Л., Толстых Г.Н., Дергилев А.П. «Роль МРТ в выборе тактики ведения пациентов с механической желтухой» //«Бюллетень сибирской медицины». - №5. - 2012г. - С. 124-125.
- Болгова И.М. «Использование магнитно-резонансной томографии в оценке панкреатобилиарной системы. Магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)». – Киев: 2009. - С. 2-4.
- Семенков А.В., Бекбауов С.А., Филин А.В. и соавт. Анатомия внутрипеченочных желчных протоков, вариантность строения. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - №8. - 2009. - С. 67-70.
- Гранов А.М., Тютин Л.А., Березин С.М. Применение магнитно-резонансной томографии в хирургической гепатологии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2002. - №3. - С. 32-36.