В статье анализируются результаты лечения переломов проксимального отдела бедра у 668 больных, пожилого и старческого возраста. Отдаленные результаты оценки по таблице Харрисона.
Актуальность: Число переломов проксимального отдела бедренной кости в мире непрерывно увеличивается, особенно в развитых странах с возрастающей продолжительностью жизни. Если в 1990 году суммарно число переломов шейки бедра по оценкам ВОЗ достигало 1,7 миллионов случаев в год, по прогнозам то к 2050 году эта цифра достигнет отметки 6,3 миллиона случаев ежегодно. При этом, большинство этих повреждений сопряжено с остеопорозом [1].
Частота переломов проксимального отдела бедра широко варьирует в различных странах земного шара. К примеру распространенность проксимальных переломов бедренной кости в Германии за 2007 год составляет около 110-130 случаев на 100 000 населения в год, по структуре здесь преобладают переломы шейки бедра (57%), за ними (36%) следуют чрезвертельные, а замыкают список (около 7%) подвертельные и перипротезные (periprosthetic) переломы [3,5,6].
По данным Николенко В.К., за 2000 г., до 7 % таких больных погибает после травмы непосредственно в стационаре: 2 % - от развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности, 5 % - от тромбоэмболических осложнений [2]. Смертность в первые 2 года после переломов проксимального отдела бедра в геронтологическом возрасте превышает 50 % [1,2,4]. Рост пострадавших с переломами шейки бедра увеличивается с каждым годом в связи с ростом числа пожилых людей. Более 50% с повреждением данной локализации находятся в возрасте более 60лет, 60-70% составляют женщины. Системный остеопороз по данным ВОЗ, наблюдается у 96100% городских жителей старше 70 лет.
Приведенные сведения вызывают серьёзное беспокойство, как организаторов здравоохранения, так и травматологов- ортопедов, которые продолжают искать новые возможности улучшения грустной статистики.
Цель исследования: Анализ оперативных вмешательств при переломах бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста на базе экстренного отделения ОЦТО им.проф.Х.Ж.Макажанова.
Материалы и методы: Мировой практикой подтверждена большая эффективность оперативного метода лечения переломов проксимального отдела бедра перед консервативным. Хирургическое вмешательство, которое показано более чем в 80% случаев, заключается в открытой или закрытой репозиции костных фрагментов и их фиксация различными конструкциями.
Согласно приказу №420о от 24.08.2011 г. начальника управления здравоохранения Карагандинской области об оказании ВСМП пациентам с переломами шейки бедренной кости, в ОЦТиОим.проф.Х.Ж.Макажанова по решению лечебно-профилактического совета был разработан лечебно-диагностический алгоритм и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра.
Выполняются следующие методы остеосинтезов: МОС спонгиозными винтами, DHS, БИОС Гамма гвоздем, Биполярное эндопротезирование (таблица 1).
Таблица 1
Методы лечения: |
2011 |
2012 |
2013 |
Итого |
БИОС Гамма гвоздем |
36 |
76 |
110 |
222 |
Биполярное эндопротезирование |
7 |
141 |
120 |
268 |
DHS |
8 |
4 |
6 |
18 |
МОС спонгиозными винты |
62 |
50 |
48 |
160 |
Всего |
113 |
271 |
284 |
668 |
Осложнении |
2 (1,76%) |
5 (1,8%) |
4 (1,4%) |
11 (1,64%) |
Летальность |
1 (1,3%) |
3 (1,2%) |
1 (0,43%) |
5 (0,74%) |
Примерными критериями, которыми может руководствоваться врач при выборе того или иного метода лечения при переломах шейки бедренной кости (таблица 2).
Биологический возраст (лет) |
Функциональный статус до перелома шейки бедренной кости |
Методы лечения |
61-70 лет |
Свободно передвигается, выходит на улицу |
Репозиция, внутренняя фиксация. DHS, спонгиозные винты. Эндопротезироваие двуполюсным эндопротезом. |
71-80 лет |
Свободно передвигается, выходит на улицу |
Эндопротезирование двуполюсным и однополюсным эндопротезом. |
вы
ıа метода лечения
Таблица 2 - Прогностические
81-90 лет |
Передвигается ограниченно, в пределах дома |
Эндопротезирование однополюсным (униполярным) цементным эндопротезом. |
При переломах вертельной зоны применялся БИОС Гамма гвоздем.
Результаты и их обсуждение. Пациенты оперировались на 1-7 сутки с момента поступления с учетом предоперационного планирования.
В момент поступления всем пациентам проводилась купирование места перелома новокаином, в большинстве случаев накладывалось скелетное вытяжение, а в остальном деротационный гипсовый сапожок, купирование болевого синдрома. Предоперационной подготовкой являлась коррекция сопутствующей патологии, проведение инструментальных и лабораторных исследовании.
Выбор тактики оперативного лечения в предоперационном планировании основывался на характере перелома, состоянии костных отломков, возраста и соматического состояния, сопутствующих болезней. Перелом проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста является показанием к хирургическому лечению. Операция должна быть выполнена максимум в течение 3 рабочих дней с момента поступления пациента в стационар. При этом количество предоперационных дней зависит от соматического состояния пациента и необходимости использования этих дней для коррекции сопутствующей патологии, если это представляется возможным.
При проведении операции использовались стандартный набор инструментов СНМ, стандартное положение больного на ортопедическом столе с обязательным использованием электрооптического преобразователя. Операции проводились под эпидуральной, спинальной или проводниковой анестезией.
В редких случаях при сочетанных повреждениях – инкубационный наркоз. Время оперативного лечения в среднем составляло 30-40 минут. У всех пациентов проводилось антибиотико-профилактика , а в случае открытых переломов и длительно существующих ложных суставов – антибиотико-терапия.
Среднее количество коек дней пребывания в стационаре составили 5-7 дней, с последующим переводом в реабилитационное отделение, где пациенты получали физио- и механотерапия, разработку тазобедренного сустава на аппаратах Artramod.
Так при анализе ближайших результатов лечения осложнения в виде нагноения послеоперационной раны отмечены у 11 (1,64%) больных. В 2-х случаях гнойно- восполительный процесс имел форму острого остеомиелита, причиной нагноения послужил открытый остеосинтез крупнооскольчатого перелома, в остальных случаях отмечалось нагноение мягких тканей в области послеоперационной раны, воспалительный процесс был купирован в течении 2-х недель.
Причиной летального исхода в 2-х случаях являлся ТЭЛА, в 3 случаях острый инфаркт миокарда, что составил 0,74%.
Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения, использована шкала Харриса (схема – 1).
Выводы.
Анализ основных тенденций развития лечения переломов проксимального отдела бедра показал:
- оперативное лечение должно производится в наиболее ранние сроки после травмы (целесообразно до 48 часов, желательно в первые 6 часов);
- выполняется закрытая репозиция на ортопедическом столе с ЭОП контролем;
- при неудачном закрытом вправлении или отсутствии ЭОП, предпочтение отдается открытой репозиции;
- выполняется стабильная фиксация одним из способов в зависимости от характера перелома;
Как уже говорилось, методом выбора лечения переломов проксимального отдела бедра является стабильнофункциональный остеосинтез, позволяющий мобилизировать больного с первых дней после операции. Это позволило:
- Увеличить доступность ВСМП населению;
- Снизить показатели смертности до международных стандартов;
- Улучшить качество жизни;
- Увеличить продолжительность жизни;
- Облегчить самообслуживание и уход за больными.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Шатковская, В.В. Осложнения оперативного лечения переломов шейки бедренной кости Текст. /В.В. Шатковская, Н.И. Воронин // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 315.
- Николенко В.К. Лечение больных пожилого н старческого возраста с переломами шейки бедренной кости/ В.К. Никоненко. В.М. Носе-кип, A.M. Дракип, Б.ПБуряченко// Военно-медицинский журнал. - 2000 - № 5.-С. 24-28.
- А.Ф.Лазарев, Э.И. Солод. Возможности и особенности лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов. //Научно-практический журнал «Травматология және ортопедия» №2. – 2011. – С. 112.