К развитию врожденной глаукомы приводят различные аномалии дренажной системы глаза, в связи с чем медикаментозное лечение не эффективно. Результаты хирургического лечения врожденной глаукомы не удовлетворяют офтальмологов. Это связано с выраженной репаративностью детского организма и заращением вновь созданных путей оттока. Для повышения эффективности хирургии врожденной глаукомы стали использовать дренажи. У 28 детей (28 глаз) использованы различные дренажи. В результате операций получены хорошие результаты: нормализация внутриглазного давления и стабилизация глаукомы достигнута в 75% случаев.
Цель работы: анализ результатов дренажной хирургии в лечении детей с врожденной глаукомой.
Лечение врожденной глаукомы в отличие от глаукомы у взрослых представляет определенные трудности. Некоторых больных приходится оперировать несколько раз в связи с заращением вновь созданных путей оттока. Это связано с особенностью детского организма, связанного с высокой репаративностью. Дренирующие устройства были предложены в начале прошлого века для лечения рефрактерной глаукомы. В дальнейшем дренирующая хирургия пошла двумя путями: в России предпочтение отдали гидрогелевым и коллагеновым дренажам, за рубежом - различным конструкциям силиконовых трубчатых дренажей. При этом применяют как бесклапанные (Molteno), так и клапанные эксплантодренажи (Ahmed). Использование клапанных дренажей представляет определенные трудности, поскольку не все они могут применяться у детей маленького возраста. Имеются лишь ограниченные виды, которые можно использовать в детском возрасте, одним из них является дренаж Ahmed. В литературе имеются сообщения о применении дренажей в лечении врожденной глаукомы. Опыт применения дренажей показывает их перспективность в лечении глаукомы у детей.
Материал и методы. Под наблюдением было 28 детей (28 глаз) с врожденной глаукомой, из них с врожденным простым гидрофтальмом - 20 (20 глаз) (инфантильная глаукома) в возрасте от 5 мес. до 4 лет, 8 (8 глаз) - с глаукомой с сопутствующими изменениями глаз (ювенильная глаукома ) в возрасте от 5 до 13 лет . У 24 детей была далекозашедшая стадия врожденной глаукомы, у 4 - терминальная. У детей с простым гидрофтальмом наблюдался роговичный синдром, отек роговицы, на 14 глазах имелись эрозии роговицы, была увеличена роговица, в среднем она составила 12, 4 + 0,2 мм, глубина передней камеры составила в среднем 3,4 + 1,3 мм, передне-задняя ось - 23,6+ 0,3 мм. Среднее значение внутриглазного давления составило 29,6+0,5 мм рт.ст. У пациентов с ювенильной глаукомой имели место сопутствующие изменения глаз в виде центрального помутнения роговицы, дистрофии радужки, заднего эмбриотоксона и др. В целом на основании указанных изменений были констатированы синдромы Ригера, Франка-Каменецкого, Петерса, Стюрж- Вебера, нейрофиброматоз. В этой группе больных растяжения фиброзной капсулы глаза не наблюдалось. Внутриглазное давление составил в среднем 29,1+0,3 мм рт.ст. До поступления в стационар все пациенты уже получали хирургическое лечение, причем 14 пациентов - неоднократно. Среднее число перенесенных операций составило 1,8+0,9 на каждого больного. Все больные получали безуспешное медикаментозное лечение. Острота зрения у детей до 3 лет исследована ориентировочно, в остальных случаях она составила в среднем 0,18+0,2.
На 28 глазах проведены следующие виды операций: трабекулэктомия с использованием полиуретанового дренажа - 18, трабекулэктомия с полиуретановым дренажом и аппликацией 5-фторурацила-4, трабекулэктомия с использованием экспресс-дренажа - 3, трабекулэктомия с использованием дренажа Ахмеда - 3 операции.
Результаты. Во всех случаях внутриглазное давление снизилось уже на операционном столе. На 2 сутки после операции внутриглазное давление составило 12,4+3,0 мм рт.ст. У детей с простым гидрофтальмом исчез корнеальный синдром. Эрозии роговицы эпителизировались, исчез отек роговицы. Послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений. У одного больного с аниридией развился синдром мелкой передней камеры, с целью профилактики дислокации хрусталика проведена операция факоаспирация хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. Послеоперационный период протекал гладко. У одного больного в послеоперационном периоде развилась отслойка сетчатки, по поводу которой проведена операция витрэктомия с введением ПФОС, с последующей заменой ПФОС на силикон. Операция и послеоперационный период протекали гладко, сетчатка прилегла, авитрия, силикон в витреальной полости.
Во всех случаях отмечалась выраженная фильтрационная подушка, внутриглазное давление к моменту выписки из стационара составило в среднем 19,2+0,2 мм рт.ст. У 7 больных (25%) внутриглазное давление равнялось 22-24 мм рт.ст., в связи с этим была назначена дополнительная гипотензивная терапия. Для профилактики заращения вновь созданных путей оттока детям старше 4 лет назначали препарат системной энзимотерапии - вобэнзим в течение одного месяца. Это связано с тем, что у 5 детей в прошлом уже была сделана трабекулэктомия с применением полиуретанового дренажа, однако через 3 и 4 года вновь повысилось внутриглазное давление.
Повышение остроты зрения у больных с простым гидрофтальмом связано с исчезновением корнеального рефлекса, исчезновением отека роговицы.
Заключение. Анализируя полученные результаты необходимо отметить тяжесть исходного состояния пациентов: далекозашедшая стадия врожденной глаукомы с выраженным растяжением глазного яблока при простом гидрофтальме, перенесенные в прошлом гипотензивные операции. Гипотензивный эффект проведенных хирургических вмешательств в ранние сроки после операции соответствует данным большинства авторов. Однако основные исследования посвящены первичной и вторичной глаукоме. Многие авторы отмечают , что высокий гипотензивный эффект сохраняется в течение первого года : нормальное внутриглазное давление сохранялось у 80-95% больных. Позднее эти показатели начинают снижаться: через 4 года нормальное ВГД сохраняется у 45% , через 5 лет - у 30%. При имплантации дренажа Ahmed гипотензивный эффект сохраняется в течение 6 лет у 53% больных.
Среди наблюдаемых больных в большинстве случаев была произведена трабекулэктомия с имплантацией полиуретанового дренажа (22 операции, из них 4 операции с аппликацией 5-фторурацила). В ближайшие сроки наблюдений эффективность дренажной хирургии составила 75%, что согласуется с литературными данными. Перспективным представляется широкое применение препаратов системной энзимотерапии в целях профилактики рубцевания новых путей оттока. Для изучения эффективности трубчатых дренажей необходим дальнейший набор материала.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о перспективности применения дренажей в лечении врожденной глаукомы, особенно в качестве повторных операций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 206 с.
- Сидоренко Е.И. Проблемы врожденной глаукомы: Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». - СПб.: 2005. - С. 101-103.
- Фенькова О.Г., Фурсова А.Ж., Гусаревич О.Г. Значимость биометрических и клинико-морфологических параметров при определении степени компенсации врожденной глаукомы. Глаукома. Журнал НИИ глазных болезней РАМН. - 2011. - №4. - С. 14-18.
- Тойкулиев Т.К. Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения врожденной глаукомы в возрастном аспекте. Казанский медицинский журнал. -2013. - №6. - Т.19. - С. 847-850.
- Качан Н.А. Отдаленные результаты хирургического лечения врожденной глаукомы. Российская педиатрическая офтальмология, 2011. - №1. - С. 41-43.
- Фенькова О.Г., Фурсова А.Ж., Гусаревич О.Г. Склероангулореконструкция с использованием коллагенового аллодренажа в лечении врожденной глаукомы. Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященная 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края. - Красноярск: 2011. - С. 201-204.
- Мачехин В.А.,Кузьмин С.И. Дренажная система «Ahmed Glaucoma valve» в лечении рефрактерных глауком. Новости глаукомы. - 2008. - №1. - С. 26-27.