Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).
Приведены результаты ретроспективного анализа влияния данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, на исход хирургического лечения у 136 пострадавших с тяжелой СЧМТ.
Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста.
Актуальность. Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) [1-10].
У пациентов с СЧМТ тяжесть состояния обусловлена как внечерепными повреждениями, так и травмой головного мозга. Состояние пострадавших нередко отягощается нарушениями внешнего дыхания при множественных переломах ребер и повреждениях органов грудной клетки, массивной кровопотерей вследствие переломов крупных трубчатых костей и повреждений органов брюшной полости. Оперативное вмешательство на головном мозге может быть задержано из-за проведения неотложных реанимационных мероприятий и операций по поводу остановки внутриполостных кровотечений, что приводит к ухудшению исходов лечения [7, 8, 10].
Разработка прогностических критериев при СЧМТ необходима для определения возможного исхода лечения, установления очередности, сроков и объема оказания медицинской помощи, особенно при массовом поступлении больных, для активного управления лечебно-диагностическим процессом и своевременного предупреждения осложнений. У пострадавших с СЧМТ важное значение имеет не только определение факторов риска неблагоприятного исхода, но и оценка степени влияния (прогностическая ценность) каждого из них.
Целью данной работы явилось определение прогностической значимости факторов риска и причин неблагоприятного исхода у пациентов с СЧМТ.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, и исходов хирургического лечения 559 пострадавших, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ с 2008 г. по 2013 г. Из исследования исключали пострадавших в агональном и крайне тяжелом состоянии, с угнетением уровня бодрствования до атонической комы (3 балла по шкале комы Глазго - ШКГ), которым оперативное вмешательство провести не представлялось возможным из- за тяжести состояния.
Пострадавшие с СЧМТ составили 22,4% (136 больных) от общего количества оперированных больных с тяжелой ЧМТ. Мужчин было 80,9%, женщин - 19,1%. Средний возраст 36±12,4 лет. Непосредственно с места происшествия доставлены 112 (82%) больных, переведены из других стационаров. Минимальное время с момента травмы до госпитализации составило 30 мин, максимальное - 72 ч. Все пострадавшие с СЧМТ были госпитализированы в реанимационные отделения, состояние при поступлении расценивалось как тяжелое.
Основным способом нейровизуализации была компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, которую выполняли при поступлении и в динамике всем больным. По данным КТ и МРТ определяли вид и объем очага повреждения мозга, величину поперечной дислокации, степень компрессии базальных цистерн, рассчитывали вентрикуло- краниальные коэффициенты (ВКК).
По данным КТ/МРТ головного мозга, у 42 пострадавших (30,5%) с СЧМТ были выявлены субдуральные гематомы, эпидуральные гематомы - у 23 (14%), вдавленные переломы черепа - у 21 (15,8%), ушибы мозга в сочетании с внутримозговыми гематомами - у 19 (13,9%), диффузное аксональное повреждение мозга - у 4 (2,6%).
Множественные повреждения головного мозга (сочетания субдуральных, внутримозговых гематом и очагов ушиба мозга) отмечены у 23 больных (23,2%).
Объем травматического очага повреждения у больных с СЧМТ составил в среднем 82,1± 12,3 см3, смещение срединных структур - 7,4 ± 4 мм, величина ВКК-2 - 9,6 ± 3,7%.
У 86 (62,8%) пострадавшего при поступлении диагностирован шок разной степени тяжести. Повреждения мягких тканей головы (ушибленных или скальпированных ран) отмечены у 67 (49%) больных, переломы свода и основания выявлены у 104 (76,8%).
Тяжесть состояния пострадавших с СЧМТ по шкале Injury Severity Score (ISS) составила от 29 до 86 баллов (в среднем - 37,6±8,4 балла). Выделяли травму опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки, повреждения лицевого скелета, органов брюшной полости и позвоночноспинномозговую травму [10]. При обследовании пострадавших с СЧМТ травма опорно-двигательного аппарата (конечностей и таза) была выявлена у 42 (30,9%) больных, травма органов грудной клетки - у 32 (23,5%), повреждения лицевого скелета - у 19 (14%), позвоночноспинномозговая травма - у 9 (7%), повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства - у 4 (2,9%). Множественные внечерепные повреждения (одновременное наличие у пострадавших повреждений двух и более внечерепных областей) выявлены у 24 больных, что составило 21,7%
Повреждения одной анатомической области (тяжелая ЧМТ в сочетании с повреждениями лицевого скелета) отмечены у 18 пострадавших (13,6%), двух областей - у 88 больных (64,7%), трех - у 22 (19,5%) и четырех - у 3 (2,2%).
В ясном сознании и оглушении (13-15 баллов по ШКГ) доставлены 61 пострадавший с СЧМТ (44,4%). Угнетение уровня бодрствования до сопора (9-12 баллов по ШКГ) отмечено у 17 (12,7%), до умеренной комы (7-8 баллов по ШКГ) - у 20 (14,7%) и до глубокой комы (4-6 баллов по ШКГ) - у 38 (28,2%).
Эпизоды артериальной гипотонии на догоспитальном этапе, перед операцией и во время оперативного вмешательства зарегистрированы у 44 (32,7%) больных. Отек и набухание мозга во время операции наблюдали у 23 (16,5%) больных. Время пребывания на ИВЛ у пострадавших с СЧМТ составило в среднем 11,3±4 сут. Длительность коматозного состояния в среднем - 8,4±3,1 сут.
Оценку исходов хирургического лечения у пострадавших с СЧМТ проводили на основании шкалы исходов Глазго (ШИГ). Использован метод рангового корреляционного анализа по Спирмену. Данные, полученные при клиникоинструментальном обследовании пострадавших, обрабатывали методом однофакторного анализа, определяли наличие и силу статистической связи между исходом хирургического лечения и признаками, полученными при клинико-инструментальном обследовании.
Результаты и их обсуждение. Обнаружена зависимость между механизмом травмы и видом повреждения головного мозга у пострадавших с СЧМТ (р<0,05). Так, у пострадавших в результате ДТП (n = 68) наиболее часто встречались субдуральные гематомы - у 14 больных (25,1%) и очаги ушиба и размозжения мозга в сочетании с внутримозговыми гематомами - у 12 (21,2%). Диффузное аксональное повреждение мозга (n =4) наблюдали только у пострадавших в ДТП - у 100% больных. У пациентов, получивших травму в результате падения с большой высоты (n = 23), превалировали множественные повреждения головного мозга - 7 (25,6%) больных и субдуральные гематомы - 6 (23,2%). У пострадавших в результате криминальной травмы (n=24) - вдавленные переломы черепа - 8 (31,5%) больных и субдуральные гематомы - 6 (24,9%). При падении с высоты роста (n=15) с наибольшей частотой встречались эпидуральные гематомы - у 3 (40%) пациентов.
Хорошие функциональные исходы после операций отмечены у 41 (30,3%) больных, умеренная инвалидизация - у 21 (14,9%), тяжелая инвалидизация - у 8 (6,4%), вегетативное состояние - у 2 (1,6%) больных.
Послеоперационная летальность составила 46,8% (63 пострадавших).
Высокий процент неблагоприятных функциональных исходов в исследовании согласуется с данными литературы и связан с наличием у пострадавших ЧМТ только тяжелой степени тяжести.
По результатам судебно-медицинских исследований, ведущей причиной летального исхода у пострадавших с СЧМТ были отек и дислокация головного мозга - у 27 (41,7%) больных из 63. Пневмония как непосредственная причина смерти отмечена у 16 (24,5%) пострадавшего. Отек, дислокация мозга и пневмония одновременно - у 10 (15,7%). Смерть в результате гнойно-септических осложнений зарегистрирована у 8 (14,6%) пострадавших, в результате тромбоэмболии ветвей легочной артерии - у 2 (3,5%).
Достоверное влияние на исход хирургического лечения оказывали тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS, локализация (анатомическая область) внечерепных повреждений, возраст пострадавших, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, угнетение уровня бодрствования перед операцией, наличие глазодвигательных нарушений и нарушение фотореакций, изменения мышечного тонуса, стадия развития дислокационного синдрома, объем очага повреждения мозга, смещение срединных структур, аксиальная дислокация, величина ВКК-2 по данным КТ, наличие отека мозга во время операции и развитие осложнений (р < 0,05, метод Спирмена).
У пострадавших с СЧМТ количество неблагоприятных исходов лечения возрастало прямо пропорционально увеличению общего количества баллов по шкале ISS. При тяжести полученной травмы менее 40 баллов по шкале ISS летальность у пострадавших с СЧМТ составила 27,7%, от 40 до 50 баллов - 74,5%, свыше 50 баллов - 91,7%.
Обнаружена зависимость между исходом лечения и локализацией внечерепных повреждений (р<0,05). Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено у пострадавших с множественными внечерепными повреждениями (n=29) (при одновременном наличии повреждений двух и более внечерепных областей) - 58%, а также у больных с позвоночно-спинальной травмой (n=10) - 53% и травмой органов брюшной полости (n=4) - 50%.
Выявлена прямая зависимость между возрастом пострадавших и исходом хирургического лечения (р<0,05). С увеличением возраста увеличивалось количество неблагоприятных исходов. У пострадавших моложе 30 лет летальность составила 38,8%, от 30 до 40 лет - 45,9%, от 41 до 50 лет - 46,2%, от 51 до 60 лет - 52,6%, от 61 до 70 лет - 54,8%. Наиболее высокий процент летальных исходов отмечен у пострадавших старше 70 лет - 83,3%.
В нашей группе больных летальность у пострадавших с СЧМТ в ясном сознании и оглушении (13-15 баллов по ШКГ) составила 13,1%, с уровнем угнетения бодрствования до сопора (9-12 баллов по ШКГ) - 46,3%, до умеренной комы (78 баллов по ШКГ) - 62,5% и до глубокой комы (4-6 баллов по ШКГ) - 82,1%.
При отсутствии глазодвигательных расстройств летальность у больных достигала 33,6%, при их наличии - 53,3%. У пациентов с сохраненными фотореакциями количество неблагоприятных исходов составило 31,8%, при наличии анизокории - 56%. В случае двустороннего отсутствия фотореакций летальность увеличивалась до 93,3%.
Изменения мышечного тонуса и двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель развиваются при нарушении функции ствола мозга вследствие его дислокации и компрессии на различных уровнях. Проведенный анализ показал, что летальность у пострадавших с нормальным мышечным тонусом составляет 24,5%, с повышенным мышечным тонусом - 38,1%, при наличии патологических позно-тонических реакций (декортикационной или децеребрационной ригидности) - 75%. Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено у пострадавших с диффузной мышечной гипотонией - 95,6%.
Дислокация ствола мозга является ведущей причиной развития неблагоприятного исхода у больных с СЧМТ. В нашем исследовании дислокационный синдром отмечен у 89,3% пациентов. С распространением дислокационного синдрома на нижележащие структуры ствола мозга увеличивалась летальность. При отсутствии симптомов дислокации ствола мозга количество летальных исходов было минимальным - 3,4%. Летальность у пострадавших с дислокационным синдромом на диэнцефальной, мезэнцефальной стадиях и на стадии моста составила 26,1, 67,8 и 84,6% соответственно.
Снижение системного АД и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока приводят к уменьшению церебрального перфузионного давления, что способствует развитию ишемии мозга. Исследования показывают, что наличие эпизодов артериальной гипотонии (АД < 90 мм рт. ст.) значительно ухудшает прогноз исходов при тяжелой ЧМТ, что особенно актуально у пострадавших с СЧМТ, значительную часть которых доставляют в стационар в состоянии травматического шока [5, 10].
Наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии достоверно увеличивало риск развития летального исхода у пострадавших с тяжелой СЧМТ. При отсутствии эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии летальность составила 15,1 и 32,8% соответственно. При наличии эпизодов гипоксии и гипотонии летальность увеличивалась до 59,8 и 75,2% соответственно. При одновременном наличии эпизодов гипоксии и гипотонии количество неблагоприятных исходов возрастало до 87,3%.
Заключение. Основными механизмами получения травмы у пострадавших с СЧМТ являются ДТП и падение с большой высоты, вследствие которых отмечаются наиболее тяжелые виды повреждений головного мозга - субдуральные и внутримозговые гематомы, очаги ушиба и размозжения мозга, а также множественные повреждения. Сочетанная травма в структуре тяжелой ЧМТ составляет 22,4%. Внутричерепными факторами риска были угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие в неврологическом статусе при поступлении глазодвигательных расстройств, анизокории или двустороннего мидриаза, патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, наличие отека мозга во время операции. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составляет 46,8%. Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения // Оказание помощи при сочетанной травме. - СПб.: 2002. - С. 58-63.
- Качков И.А., Кочережкин Б.А, Чмелев В.С. Эпидемиология тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области // Нейрохирургия. - 2007. - № 4. - С. 56-59.
- Король А.П., Мичурин В.Ф, Коновалов С.В. Шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга // Клиническая хирургия. - 1990. - № 4. - С. 30-31.
- Лебедев В.В., Евдокимова Н.В. О значении некоторых факторов в развитии внутричерепных гнойных осложнений у нейрохирургических больных // Нейрохирургия. - 2007. - № 1. - С. 8-13.
- Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.
- Лебедев В.В., Крылов В.В., Соколов В.А. Сочетанная черепно-мозговая травма // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. - М.: Антидор, 2001. - Т. 2. - С. 523-559.
- Потапов А.А, Лихтерман Л.Б, Кравчук А.Д. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова и Л.Б. Лихтермана. - М.: Антидор, 2003. - 517 с.
- Rixen D, Raum M., Bouillon B. Prognoseabschatzung des Schwerverletzten — Eine Analyse von 2069 Patienten des Traumaregisters der DGU // Unfallchirurg. - 2013. - Bd. 104 (3). - Р. 230-239.
- Rupprecht H, Mechlin A, Ditterich D. Prognostische Risikofaktoren bei schadelhirnverletzten polytraumatisierten Kindern und Jugendlichen // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. - 2012. - Bd. 119. - Р. 683-688.
- Signorini D.F., Andrews P. J., Jones P.A. Predicting survival using simple clinical variables: a case study in traumatic brain injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2009. - Vol. 66. - P. 20-25.