Проведен анализ компьютерных томограмм головного мозга 353 детей со спастической диплегией в возрасте от одного года до 10 лет. Особенности структурных данных головного мозга представлены в зависимости от гестационного возраста. Отмечена зависимость в виде симметричного или асимметричного расширения боковых желудочков мозга - вентрикуломегалии, диффузного снижения плотности белого вещества в перивентрикулярной зоне у детей с низким гестационным возрастом к моменту рождения.
Актуальность: Детский церебральный паралич (ДЦП) является самой распространенной причиной моторных нарушений спастического характера у детей. Спастическая диплегия в 60—70 % случаев развивается у незрелых детей (В. Hagberg и соавт., 1975; Е. Bleck, D. Nagel, 1982). Формированию спастических диплегий способствуют перивентрикулярные кровоизлияния, которые также более характерны для недоношенных детей (L. В. Rorke, 1982) [1]. Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) у детей является одной из основных причин развития спастической диплегии. ПВЛ характеризуется возникновением очагов некроза, в перивентрикулярных зонах белого вещества полушарий головного мозга у новорожденных детей [2]. Перинатальные перивентрикулярные поражения головного мозга новорожденных, в большей степени у критически недоношенных детей, играют ведущую роль в формировании инвалидизирующих и дезадаптирующих состояний нервной системы [3]. Впервые связь кистозной энцефаломаляции с ДЦП замечена Литтлем; у перенесших ее детей формируется в дальнейшем тяжелая форма спастического тетрапареза [4]. Специальные исследования мозга (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют установить структурную органическую патологию и возможное время повреждения. Нейрорадиологическое исследование головного мозга детей со спастической диплегией показало органическую патологию в 90% случаев, в том числе у 60% в виде перивентрикулярной лейкомаляции (90% у недоношенных младенцев), в 15% поражение на корково-подкорковом уровне (4% у недоношенных младенцев), 10% пороки развития (1,5 % у недоношенных младенцев), 3% неклассифицированные случаи [5]. Возрастные особенности кровоснабжения мозга определяют топографию и патогенез перинатальных ишемических и геморрагических церебральных поражений. Перивентрикулярные области полушарий мозга у плода представлены терминальным матриксом, в котором отсутствуют концевые ветвления главных мозговых артерий. Кровоснабжение здесь осуществляется за счет длинных вентрикулопетальных и вентрикулофугальных пенетрирующих ветвей, отходящих от артерий и хореоидальных сплетений, которые анастомозируют с капиллярной сетью терминального слоя [6]. Нейрорадиологические особенности головного мозга у детей со спастической диплегией характеризуются разнообразными по характеру, степени тяжести и локализации структурными изменениями, что обусловило данное исследование.
Цель исследования. Цель исследования - проведение анализа нейровизуализационных данных детей со спастической диплегией с учетом гестационного возраста к моменту рождения.
Материал и методы. Обследованы 353 детей в возрасте от одного года до 10 лет со спастической диплегией, из них девочек 160 (45,3%) и мальчиков 193 (54,7%). Больные находились на стационарном лечении в неврологическом отделении республиканской детской клинической больницы «Аксай» в 1997-2013 гг. Пациентам проведены клинические исследования, компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная (МРТ) головного мозга. В зависимости от гестационного возраста при рождении пациенты были распределены на три группы: I группу составили 130 (36,83%) детей, родившихся при сроке гестации 28-31 недели; II группу составили 183 (51,84%) детей, родившихся при сроке гестации 32-37 недель; III группу составили 40 (11,33%) доношенных детей со сроком гестации 38-42 недели. Общее количество детей родившихся преждевременно (I, II группы) составило 313 (88,7%) наблюдений.
Результаты исследования и их обсуждение. Структурноморфологические изменения на КТ и/или МРТ в головном мозге удалось обнаружить у 329 (93,2%) больных. Анализ компьютерно-томографических данных детей со спастической диплегией выявил преобладание признаков перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) в трех исследуемых групп (таблица 1).
Таблица 1 - Компьютерно-томограческие данные детей со спастической диплегией
|
Компьютерно-томограческие данные |
Группы детей |
|||||
|
I (n=130) |
II (n=183) |
III (n=40) |
||||
|
абс. ч. |
% |
абс. ч. |
% |
абс. ч. |
% |
|
|
Перивентриукуляная лейкомаляция |
85 |
65,4 |
110 |
60,1 |
18 |
45 |
|
Сочетание перивентрикулярной лейкомаляции с кортикальной и субкортикальной атрофией |
5 |
3,8 |
13 |
7,1 |
4 |
10 |
|
Гипогенезия и агенезия мозолистого тела |
8 |
6,15 |
11 |
6,0 |
3 |
7,5 |
|
Атрофические изменения коры |
21 |
16,15 |
36 |
19,7 |
8 |
20 |
|
Визуально негативные изменения |
9 |
6,9 |
9 |
4,9 |
6 |
15 |
|
Киста прозрачной перегородки |
4 |
3,1 |
4 |
2,2 |
2 |
5 |
|
Лобарная голопрозэнцефалия |
- |
- |
1 |
0,5 |
1 |
2,5 |
Число больных с выявленной ПВЛ уменьшается с увеличением срока гестации при рождении, соответственно, ПВЛ была наиболее выражена у глубоко недоношенных детей (I-ая группа). Признаки ПВЛ выражались на КТ или МРТ головного мозга пассивной вентрикуломегалией с вовлечением тел, передних и задних рогов боковых желудочков вследствие потери перивентрикулярного белого вещества. Выявлены симметричные или асимметричные расширения боковых желудочков мозга различной степени (66,6%), кортикальные и субкортикальные атрофии (24,6%), диффузное снижение плотности белого вещества в перивентрикулярной зоне. Пороки развития выявлены в виде гипогенезии/агенезии мозолистого тела - у 22 детей (6,2%); лобарной голопрозэнцефалии в 2-х наблюдениях. Результаты КТ головного мозга детей со спастической диплегией соответствовали варианту нормы в 5,9% наблюдений.
Клинико-томографическое обследование 353 больных ДЦП спастической диплегией выявило определенную зависимость структурно-морфологических данных головного мозга от гестационного возраста. У большинства обследованных больных 329 (93,2%) были выявлены томографические изменения в головном мозге. В группе недоношенных морфологические изменения обнаружены у 295 (94,2%) из 313 детей, в то время как у доношенных этот показатель составил 34 (85%). Основную группу детей со спастической диплегией составили дети, родившиеся преждевременно - 313 (88,7%), лишь 40 детей (11,3%) родились в срок. Сравнительная томографическая картина морфологических нарушений головного мозга у детей со спастической диплегией различалась по отношению к сроках гестации к моменту рождения. Признаки перивентрикулярной лейкомаляции были более выраженными у детей, родившихся раньше срока. Патология перивентрикулярной зоны определялась во всех 3-х группах, но чаще наблюдалась у детей родившихся преждевременно - 65,4% случаев, в сравнении у доношенных детей - 45% случаев. Вентрикуломегалия без сочетания с другими морфологическими изменениями (снимок №1) встречалась во всех трех исследуемых группах - всего у 213 (60,3%) больных со спастической диплегией.
При спастической диплегии часто встречалась ПВЛ и ее сочетания с другими морфологическими изменениями, не только у преждевременно родившихся, но и детей родившихся в срок. Сочетание пассивной вентрикуломегалии с кортикальной и субкортикальной атрофией (снимок №2) выявлено у детей, родившихся на более поздних сроках гестации (38 недели и старше) в 10% случаев, и в 7,1% случаев у недоношенных. В группе детей родившихся в срок выше процент атрофических изменений корковых структур, по сравнению с недоношенными детьми. Заслуживает внимание, что нередки случаи гипогенезии и агенезии мозолистого тела - 22 (6,3%).
Визуально негативные изменения отмечены в 6,8% случаев, из них чаще у детей, родившихся в срок - 15% случаев, а у недоношенных встречались лишь в 5,7% случаев.
Таким образом: при сравнительном анализе полученных томографических данных у детей со спастической диплегией установлена закономерная связь со степенью незрелости ребенка к моменту рождения. По нашим данным большинство (88,7%) детей со спастической диплегией родились преждевременно. Отмечено, что чем ниже гестационный возраст детей с ДЦП спастической диплегией к моменту рождения, тем более выражены у них нейровизуализационные изменения в головном мозге. Проведенное нами исследование свидетельствует о том, что чаще страдает незрелый головной мозг, следовательно, незрелость церебральных структур имеет важное значение для формирования спастической диплегии. Анализ 353 случаев со спастической диплегией указывает на специфические изменения нейровизуализационных данных в виде симметричного или асимметричного расширения боковых желудочков мозга - вентрикуломегалии, диффузного снижения плотности белого вещества в перивентрикулярной зоне. Атрофические изменения корковых структур выявлены с небольшим преимуществом у детей, родившихся в срок. Характерным анатомическим субстратом ДЦП спастической диплегии явилась перивентрикулярная лейкомаляция. Методы нейровизуализации (нейросонография, МРТ, КТ) позволяют установить степень тяжести поражения перинатального повреждения головного мозга.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. - М.: 1988. - 324 с.
- Власюк В. В. Перивентрикулярная лейкомаляция у детей. — СПб.: Гликон Плюс, 2009. — 218 с.
- Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256с.
- Петрухин А. С. Детская неврология. - М.: 2012. - 815 с.
- Клинические вопросы детской неврологии первого года жизни. / Под ред. Colin Kennedy. - М.: 2010. - 341 с.
- Ю.И. Барашнев «Перинатальная неврология». - М.: Триада-Х, 2001. - 640 с.