Авторами проведен анализ нейроофтальмологической симптоматики у 169 пациентов с супратенториальными опухолями головного мозга, оперированных в клинике нейрохирургии Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики с 2008 по 2013 год. Возраст пациентов колебался от 14 до 67 лет, медиана составила 34 года. Лиц мужского пола было 63, женского - 106. Все пациенты подвергнуты неврологическому обследованию, МРТ головного мозга до операции, МРТ/КТ головного мозга после операции. Доброкачественные опухоли были выявлены у 56 больных, злокачественные – у 50 больных. Наибольшее число составили опухоли глиального ряда (49 больных).
Актуальность. Прогресс в развитии современных методов нейровизуализации, микрохирургической техники за последнюю декаду позволил расширить показания к хирургическому лечению объемных образований головного мозга. Однако исследования динамики глазодвигательной функции после хирургического лечения у пациентов с этой патологией очень немногочисленны и носят, как правило, описательный характер [1-5].
Ведущей в клинике объемных образований головного мозга является нейроофтальмологическая симптоматика, проявляющаяся глазодвигательными и зрачковыми нарушениями и признаками внутричерепной гипертензии на глазном дне. Исходя из этого, показания к хирургическому лечению объемных образований головного мозга и его результаты должны оцениваться с учетом динамики нейроофтальмологических симптомов в послеоперационном периоде.
Все еще отсутствуют данные об инструментальном исследовании степени выраженности глазодвигательных нарушений и их динамики после операций удаления объемных образований головного мозга.
Определение степени выраженности глазодвигательных нарушений у пациентов с объемными образованиями головного мозга; оценка их динамики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде будет способствовать своевременной диагностике глазодвигательных нарушений, объективной оценке результатов лечения, выявлению признаков рецидива заболевания [6-12].
Патогенез развития застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН) до конца не ясен. Так остаются не решенными следующие вопросы: какие особенности строения зрительного нерва обуславливают развитие ЗДЗН; ограничивается ли отек диском зрительного нерва или распространяется на орбитальную его часть его ствола; на каком отрезке зрительного нерва (ЗН) первично страдают нервные волокна и начинает развиваться процесс его атрофии при ЗДЗН [2,5,10].
Совершенствование таких методов исследования как лазерная ретинотомография МРТ, УЗИ, автоматическая статическая периметрия дают возможность прижизненно изучать особенности анатомического строения ЗН при ЗДЗН, на более раннем этапе выявлять функциональные нарушения ЗН [1,4,7].
Работы по исследованию пациентов с ЗДЗН с помощью компьютерной ретинотомографии, МРТ, УЗИ немногочисленны, в отечественной литературе практически отсутствуют.
В публикациях, посвященных изучению ЗН при ЗДЗН с помощью современных методов визуализации, полученные результаты, не сопоставлялись с данными клиники. Между тем такие исследования актуальны, т.к. предоставляют новые возможности для изучения отдельных звеньев патогенеза и закономерностей клинического течения ЗДЗН, что позволит в свою очередь улучшить диагностику и уточнить тактику ведения больных с ЗДЗН [1-12].
Целью работы было выделение клинических проявлений отдельных звеньев патогенеза застойного диска зрительного нерва как основы совершенствования их диагностики.
Материал и методы. Представлен анализ нейроофтальмологической симптоматики у 169 пациентов с супратенториальными опухолями головного мозга, оперированных в клинике нейрохирургии Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики с 2008 по 2013 год. Доброкачественные опухоли были выявлены у 56 больных, злокачественные - у 50 больных. Наибольшее число составили опухоли глиального ряда (49 больных).
Все пациенты подвергались неврологическому обследованию, МРТ головного мозга до операции, МРТ/КТ головного мозга после операции. Возраст пациентов колебался от 14 до 67 лет, медиана составила 34 года. Лиц мужского пола было 63, женского - 106.
В клинике нейрохирургии Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики нейрохирургическое лечение проведено всем пациентам. Большинству их них осуществлялось тотальное удаление (140 случаев) или субтотальное удаление (9 случаев) объемного образования головного мозга.
Динамическое наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1,5 месяцев до 5 лет проведено 68 больным: 57 пациентам с объемными образованиями головного мозга. В раннем послеоперационном периоде обследованы 168 пациентов. Нами оценивались как взор, так и движения глазного яблока. За 0 мы принимали отсутствие нарушений взора или движения глазного яблока. Клиническая оценка глазодвигательных нарушений осуществлялась в баллах от 0 до 6. Ограничение взора или движения глазного яблока не более чем на 1мм от нормы мы принимали за 1 балл; на 1/3 от нормы - 2 баллам, на 1/2 - 3 баллам, на 2/3 - 4 баллам, отсутствие произвольного взора или движения глазного яблока - 5 баллам; отсутствие рефлекторного взора вверх мы считали равным 6 баллам.
Результаты. Зрительные функции у пациентов с объемными образованиями головного мозга. Из 169 больных с ЗДЗН, обусловленными наличием объемного образования головного мозга, зрительные функции удалось исследовать 55 пациенту (93,0%)
Снижение остроты зрения, обусловленное наличием ЗДЗН, было выявлено нами у 46 (27,4%) больных из 169.
У 22 (13,1%) пациентов острота зрения на оба глаза равнялась десятым, у 6 (3,3%) слепым или практически слепым был один глаз, при том или ином снижении остроты зрения и на другом глазу, 7 (4,0%) пациентов были слепыми или практически слепыми на оба глаза.
Хотелось бы подчеркнуть сложности, возникающие при проверке поля зрения у пациентов с опухолями головного мозга: у некоторых пациентов достоверно проверить поле зрения не удается, другие пациенты могут игнорировать такие дефекты поля зрения, как расширение слепого пятна, центральные скотомы.
Достоверно поле зрения исследовано у 115 пациентов. Из них у 52 изменений в поле зрения выявить не удалось. Еще у 2 пациентов при нормальном поле зрения на одном глазу, поле зрения другого глаза не определялось из-за низкой остроты зрения обусловленной причинами, не связанными с ЗДЗН. У 41 пациента выявлялись изменения в поле зрения по типу гомонимной гемианопсии, свидетельствующие о воздействии объемного образования на центральный неврон зрительного пути без признаков поражения ЗН.
Изменения в поле зрения, обусловленные наличием ЗДЗН, выявлены у 89 пациентов, что составило 53% от достоверно обследованных больных.
Наиболее часто (46 пациентов - 27,2%) встречались минимальные изменения в поле зрения, проявляющиеся только расширением слепого пятна на один или оба глаза. Также выявлялось на один или на оба глаза сужение в носовой половине поля зрение (13 больных - 7,7%) , концентрическое сужение (15 больных - 8,9%), выраженное сужение поля зрения с нарушением центрального зрения и сохранением небольшого участка в височной половине (2 больных - 1,4 %). У 10 (5,9%) пациентов отмечалось сочетание указанных дефектов поля зрения.
Наряду с типичными для ЗДЗН нарушениями в поле зрения у пациентов с объемными образованиями головного мозга выявлялись гемианопические дефекты, сочетающиеся с сужением в видящих половинах поля зрения (3 больных- 1,9%). Наличие таких изменения в поле зрения свидетельствовало о поражении не только центрального неврона зрительного пути, но и ЗН.
Частота и степень выраженности зрительных нарушений зависели от стадии ЗДЗН. Так у пациентов с начальными ЗДЗН острота зрения была равна 1,0 на 99,5% глаз, при умеренно выраженных ЗДЗН на 12,5% глаз острота зрения равнялась десятым, при выраженных ЗДЗН на 34,5% глаз острота зрения была равна десятым, а 4,7% глаз были слепые или практически слепые. При офтальмоскопической картине вторичной атрофии практически слепые или слепые были 62,7% глаз.
При исследовании поля зрения чаще и более грубые дефекты встречались при выраженных ЗДЗН и офтальмоскопической картине вторичной атрофии ДЗН: у пациентов с начальными ЗДЗН изменения характерные для ЗДЗН выявлены на 6% глаз, при умеренно выраженных ЗДЗН - на 12,1%, при выраженных ЗДЗН на 39,3% глаз, при офтальмоскопической картине вторичной атрофии на 93,3% глаз. Только у пациентов с выраженными ЗДЗН и офтальмоскопической картиной вторичной атрофии выявлялось нарушение центрального зрения. Появление дефектов в поле зрения опережало снижение остроты зрения. Более грубые изменения в поле зрения выявлялись у пациентов с низкой остротой зрения.
Выводы. Зрительные нарушения при ЗДЗН идентичны при различной нейрохирургической патологии и обусловлены развивающейся атрофией зрительного нерва, отеком и очаговыми изменениями в центральной области сетчатки.
Нарушение полей зрения опережает снижение остроты зрения у пациентов с ЗДЗН. Характер зрительных нарушений при ЗДЗН свидетельствует о преимущественном поражении волокон зрительного нерва, идущих от периферических отделов сетчатки. Частота и степень выраженности зрительных нарушений при ЗДЗН зависят от стадии ЗДЗН. Прогностически неблагоприятными для зрительных функций у пациентов с ЗДЗН являются стадия выраженных ЗДЗН и наличие уже имеющихся зрительных нарушений. Сроки регресса ЗДЗН зависят от методов лечения: при медикаментозной терапии у пациентов с доброкачественной внутричерепной гипертензией регресс ЗДЗН происходит медленно (от 1 месяца до 3 лет), при хирургическом удалении объемного образования или шунтирующей операции на ликворной системе регресс ЗДЗН происходит значительно быстрее (от 1 до 1,5 месяцев). Параметры зрительного нерва, определенные при МРТ, зависят от стадии ЗДЗН. МРТ высокого разрешения дает возможность изучать рентген-анатомию орбитального отрезка зрительного нерва при ЗДЗН и позволяет выявить расширение подоболочечного пространства зрительного нерва и изменение диаметра орбитальной части ствола зрительного нерва на различных его отрезках.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Бессмертный М. З. К механизму возникновения застойного диска зрительного нерва в остром периоде закрытой черепномозговой травмы [Текст] / М. З. Бессмертный // Вестник офтальмологии. - 2000. - Т. 116. - N 1. - С. 36-38.
- Владимирова Н. А. Застойные диски зрительных нервов при опухолях головного мозга [Текст] / Н. А. Владимирова // Материалы IV Московской научно-практической нейрофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии». - М.: 2000. - С. 11-13.
- Елисеева Н.М. Клинические аспекты патогенетических механизмов застойных дисков зрительных нервов при нейрохирургической патологии головного мозга [Текст]: дис. …д-ра мед. наук / Н. М. Елисеева. – М.: 2009. – 304 с.
- Иойлева Е.Э. Компьютеризированная система диагностики патологии зрительного нерва [Текст]: автореф. дис… д-ра мед. наук / Е. Э. Иойлева. - М.: 2002. - 45 с.
- Коновалов А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии [Текст] / А. Н. Коновалов, В. Н. Карпенко, И. Н. Пронин. - М.: Видар, 2001. - С. 471-475.
- Пономарев А. И. О застойном диске зрительного нерва при острой черепно-мозговой травме [Текст] / А. И. Пономарев // Нейрохирургия. - 2002. - №2. - С.37-39.
- Серова Н.К. Застойный диск зрительного нерва – признак внутричерепной гипертензии [Текст] / Н. К. Серова // Материалы VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии». -М.: 2002. - С. 28-32.
- Соколова О.Н. Особенности клинического течения застойного диск зрительного нерва и причины нарушения зрительных функций при опухолях и воспалительных процессах головного мозга [Текст] / О. Н. Соколова // Материалы VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии». - М.: 2002. - С.33-36.
- Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии [Текст] / A. M. Шамшинова, В. В. Волков. - М.: 2009. – 415 с.
- Brodsky М.С. Magnetic resonance visualization of the swollen optic disc in papilledema [Текст] / М. С. Brodsky, С. М. Glasier // J. Neuroophthalmology. - 1995. - Vol. 15. - P. 122-124.
- Frisen L. Swelling of the optic nerve head: a staging scheme [Текст] / L. Frisen //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2002. - V.45. - P. 13-18.
- Orcutt J.C. Factors affecting visual loss in benign intracranial hypertension [Текст] / J. C. Orcutt, N. G. Page, M. D. Sanders // Ophthalmology. - 2008. - Vol. 91. - P. 1303-1312.