У детей первых лет жизни развитию бронхиальной обструкции при респираторных инфекциях немало важное значение имеет преморбидный фон, модифицирующие факторы, которые не имеют непосредственной связи с пневмонией или ее возбудителем, но способны значительно усугубить течение заболевания и неблагоприятно воздействовать на исход.
Заболевания органов дыхания остается одной из актуальных проблем педиатрии, что обусловлено не только широким распространением ее среди детей всех возрастных групп, но и высокими показателями летальности в раннем возрасте, несмотря на применение новейших методов диагностики и применения антимикробных препаратов широкого спектра. Среди заболевании органов дыхания особое место занимает обструктивный синдром. В генезе бронхиальной обструкции основное значение имеет отек слизистой оболочки бронхов, ее воспалительная инфильтрация, гиперсекреция вязкой слизи, за счет чего возникают нарушение мукоцилиарного клиренса и обструкция бронхов [1].
Наиболее важное значение имеют возрастные особенности респираторной системы ребенка. Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых. Слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи в ответ на развитие вирусной инфекции. Узость бронхов и всего дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление. Так, отек слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50% [2].
Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также ряд особенностей положения и строения диафрагмы. Несомненное влияние на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни [3].
Важную роль в возникновении бронхиальной обструкции играет респираторная вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих бронхиальную обструкцию, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже - вирусы гриппа и аденовирус. [4].
Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, особо важное значение придается пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение провоцирует деструкцию эпителия бронхов. Особенно ранимыми в этом плане считаются дети первого года жизни. [5].
Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, а также органической и неорганической пылью.
Большинство исследователей признают влияние факторов преморбидного фона на развитие брохообструктивного стндрома. Это - токсикозы беременных, осложненные роды, гипоксия в родах, недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6-12 месяцев.
Многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом показали, что исходы обструктивного бронхита в целом благоприятны. 54% детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита перестают болеть после четырех лет, а еще 37% - в более позднем возрасте; таким образом, выздоравливают более 90% пациентов. Кроме того, наличие обструктивного синдрома в первые три года жизни не может рассматриваться как фактор, предрасполагающий к возникновению астмы в дальнейшем. То есть выяснилось, что механизм развития свистящего дыхания у детей раннего возраста другой, чем у более старших детей, и основную роль здесь играют не гиперреактивность слизистой бронхов и спазм мышц, а тонус бронхиальной стенки и отек слизистой бронхов. Это отражало тот факт, что «свистящее дыхание» у маленьких детей является следствием различных причин, в том числе аномалий респираторной системы и воспалительных процессов иной этиологии. [5].
Целью исследования явилось определение значения бронхообструктивного синдрома в клинической симптоматике при острых респираторных инфекциях дыхательных путей.
Обследование больных пневмонией и обструктивным бронхитом проводилось на базе пульмонологического отделения ДГКБ № 2. Проведено комплексное обследование 112 больных в возрасте месяца до 1 года, более половины детей были мальчики - 61,9 %, девочек было 38,1% Диагноз пневмония, обструктивный бронхит устанавливали на основании анамнестических, клинико-рентгенологических признаков, гематологических показателей. Для выявления преморбидного фона, персистенции внутриклеточных возбудителей проводился иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие антител к внутриклеточным и мембранным патогенам, таким как Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidiae pneumoniae и цитомегаловирусу. В результате этого обследования мы выявили, что у детей чаще определялись IgM-антитела к М. pneumoniae, М. hominis и к Chi. Pneumoniae, а также IgG- антитела к ЦМВ в диагностических титрах. При этом достоверных различий в наличии микст-или моноинфицированности не наблюдалось.
В анамнезе обследованных больных выявлено, что 7 детей родились недоношенными от матерей у которых отмечалась акушерская и соматическая патология в виде гестозов, угроза беременности, обострения хронического пиелонефрита, вирусных инфекции. У большинства детей до настоящего заболевания неоднократно были острые респираторно- вирусные инфекции и бронхиты, 12% обследованных перенесли пневмонию, Практически все дети с пневмонией имели неблагоприятный преморбидный фон, причем у большинства детей имело место сочетание нескольких различных факторов: анемией страдали 19(45%) детей, рахит был у 4 (9%) детей, паратрофия у 7 (14%) детей. БЭН страдали 2 (8%), аллергический дерматит у 10 (33%), тимомегалия диагностирована 7 у (17%) детей.
В клинической картине у большинства детей наблюдалось преобладание признаков дыхательной недостаточности, обусловленной умеренной, но стойкой бронхиальной обструкцией. Постоянным симптомом был приступообразный малопродуктивной кашель.
Физикальные изменения в легких характеризовались у 16 % детей стойкими локальными мелкопузырчатыми хрипами, в 73% случаев отмечалось сочетание влажных и сухих хрипов разного калибра, рассеянные сухие хрипы прослушивались у 11% детей.
Отмечена корреляция клинических и рентгенологических данных. При рентгено логическом исследовании у всех больных определялось усиление легочного рисунка наличие бронхообструктивного синдрома в сочетании с очаговоинфильтративными тенями в обеих легких. Следует отметить, что более стойкая бронхиальная обструкция наблюдалась у недоношенных детей. У 5 (11%) детей имело место сегментарная пневмония различной локализации, физикальные изменения были скудными, так на 7-8 день появлялись аускультативные изменения в виде влажных мелкопузырчатых хрипов на стороне процесса. Гемодинамические расстройства купировались на 8 день заболевания.
Все больные получали этиопатогенетическую терапию, включавшую наряду с антибиотиками и мукорегуляторами, небулизацию бронхолитиками (вентолин или беродуал) Выбор зависел от характера бронхиальной обструкции и выраженности воспалительного процесса.
Полученные результаты дают основание говорить о влиянии зрелости ребенка (недоношенность, ВУИ, фоновая патология, неврологические заболевания) на характер и течение заболевания, при которых наличие и длительность бронхиальной обструкции может иметь место и в значительной степени определять клиническую симптоматику болезни. У детей раннего возраста наличие бронхиальной обструкции является следствием различных причин, в том числе аномалий респираторной системы и острых воспалительных процессов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Котлуков В. К. , Б. М. Блохин, А. Г. Румянцев. /Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа // Педиатрия. - М.: 2006. - № 3. - С. 14-21.
- Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей у детей. — К.: Видавництво «Аспект-Поліграф», 2003. - 177 с.
- Ахмедова Д. И. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста и принципы его лечения. / Д. И. Ахмедова, Б. Т. Халматова, Д. Т. Ашурова // 2004. - С. 21.
- Самсыгина Г.А. и др. Госпитальные пневмонии у детей: этиология и клико-морфологические особенности // Педиатрия. -2001. - №1. - С. 5-8.
- Г.А.Самсыгина, Т.А.Дудина, А.Г. Талалаев, М.А. Корнюшин. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей // Педиатрия. - 2005. - №4. - С. 5-6.