Организация и развитие системы эпидемиологического мониторинга хронических неинфекционных заболеваний

Совершенствование организации мониторинга хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), ответственных за основную долю в смертности и заболеваемости населения республики, приобретает все большее значение. В статье предлагаются четыре направления развития мониторинга ХНИЗ, включающие развитие его структуры, кадрового потенциала, системы сбора, анализа и хранения, а также нормативно-правового и финансового сопровождения.

Ключевой службой сектора здравоохранения по вопросам профилактики и лечения хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в Республике Казахстан является терапевтическая служба, которая представляет собой сложную многоуровневую систему, к основным элементам управления которой относятся:

• Министерство здравоохранения и социального развития РК;
• Областные/городские/районные управления здравоохранения;
• Главные внештатные специалисты терапевтического профиля республики и областей.

Лечебно-профилактическая работа по терапевтическому профилю на республиканском уровне выполняется рядом республиканских медицинских организаций, среди которых следует выделить НИИ Кардиологии и внутренних болезней, осуществляющим курацию большинства направлений терапевтического профиля: кардиология, гастроэнтерология и гепатология, аллергология, эндокринология, ревматология, пульмонология, неврология и нефрология.

К другим медицинским организациям, осуществляющим профилактику и лечение по терапевтическому профилю относятся: региональные, городские центры по ряду отдельных специальностей терапевтического профиля; стационары с отделениями/койками терапевтического профиля; организации ПМСП; Служба ЗОЖ.

Как видно из приведенного, терапевтическая служба обладает значительными ресурсами (основные фонды, кадры, оборудование, финансы и др.) для выполнения большого объема работы по предупреждению и лечению болезней терапевтического профиля и, в частности, хронических неинфекционных заболеваний.

Сложность, многообразие и комплексность стоящих перед терапевтической службой задач по достижению целей в охране и укреплении здоровья населения, повышении медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности, повышения уровня пациентоориентированности службы, выводят на передний план вопросы мониторинга и оценки проводимой ею работы, в том числе и эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний, обусловливающими основную долю в смертности и заболеваемости населения как во всем мире,так и в нашей республике [1, 2, 3, 4].

В последнее время идет процесс делегирования определенных управленческих функций республиканского уровня, в частности координации и мониторинга, от Министерства здравоохранения и социального развития к научно-исследовательским институтам и центрам, в том числе к НИИ кардиологии и внутренних болезней.

В то же время следует отметить, что на настоящий момент сформировалась насущная потребность совершенствования существующей системы эпидемиологического мониторинга, поскольку в ней наряду с существовавшими возникают и новые проблемы, обусловленные изменениями, происходящими в последнее время в целом по системе здравоохранения. В целом к наиболее приоритетным проблемам можно отнести:

1. Отставание нормативно-правового, и как следствие, организационного, финансового и кадрового обеспечения деятельности по координации, мониторингу и оценке от поставленных задач в этой сфере;
2. При наличии развитой системы отчетности она ориентирована на отслеживание деятельности (процессов) и лишь в малой степени на анализ и оценку результата с последующим выходом на обоснованные рекомендации и управленческие решения;
3. Организации, собирающие и агрегирующие данные как внутри сектора здравоохранения, так и за его пределами, не предоставляют их в профильные организации либо предоставляют в форме, недостаточной для проведения глубокого и сопоставительного анализа [5];
4. Пилотные исследования ряда индикаторов, проведенные НИИ кардиологии и внутренних болезней, показали имеющиеся проблемы с достоверностью информации, требуемой для расчета индикаторов и последующего анализа;
5. Недостаточно формализованные отношения между профильной организацией (НИИ кардиологии и внутренних болезней) и другими организациями и органами управления на центральном и местном уровнях в части координации, мониторинга и обмена информацией.

С учетом перечисленных приоритетных проблем, выделенных в результате анализа ситуации, складывающейся в сфере мониторинга, координации и курации терапевтической службы, нами предлагаются следующие направления:

А) Развитие структуры эпидемиологического мониторинга ХНИЗ

В настоящее время нет четко оформленной структуры, целью которой было бы проведение надлежащего эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний на основе регулярного анализа определенного, логически увязанного и периодически обновляемого, набора показателей, характеризующих вклад, процесс и результат деятельности терапевтической службы на национальном, региональном и местном уровнях. Для планомерного продвижения к цели создания и развития современной системы эпидемиологического мониторинга хронических неинфекционных заболеваний и с учетом вышеуказанных основных существующих проблем в этой сфере необходимо предпринять ряд ключевых действий по:

- созданию республиканского центра эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний.

Так как именно НИИ кардиологии и внутренних болезней было предложено проводить мониторинг и оценку результатов и развития терапевтической службы с последующей ее курацией, организационно-методическим обеспечением и координацией со стороны координационных центров при НИИ кардиологии и внутренних болезней, полагаем необходимым в институте создать головную структуру по мониторингу неинфекционных заболеваний. В ее составе следовало бы предусмотреть Комитет по мониторингу и Национальную группу по мониторингу терапевтической службы. Необходимо отметить важность состава Комитета по мониторингу, который мог бы включать руководителя института, руководителей Национальной группы мониторинга и координационных центров при НИИ кардиологии и внутренних болезней по отдельным профилям терапевтической службы, главных внештатных специалистов по терапевтическим профилям, представителей Республиканского центра развития здравоохранения и Центра электронного здравоохранения. Комитет мог бы быть ответственен за рассмотрение и утверждение списка ключевых индикаторов, стратегическое руководство проведением мониторинга терапевтической службы в регионах, обсуждение результатов анализа и представление отчетов о результатах деятельности и развития терапевтической службы, разработку рекомендаций для МЗСР и управлений здравоохранения регионов, и консультативного, аналитического и методологического сопровождения страховой медицины, по совершенствованию терапевтической службы.

Соответственно, к функциям Национальной группы по мониторингу терапевтической службы следовало бы отнести организацию, методическое сопровождение и практическую поддержку проведения мониторинга и оценки службы в регионах Казахстана, включая популяционные исследования, сравнительный анализ и свод данных мониторинга и оценки в целом по республике, отбор, пилотирование и дальнейшее использование индикаторов мониторинга и оценки, подготовку материалов для работы Комитета по мониторингу. В этом случае Группа могла бы работать в тесной связи с создаваемыми в НИИ кардиологии и внутренних болезней координационными центрами, осуществляющими курацию своих профилей терапевтических службы в целом по всей республике. Члены Национальной мониторинговой группы совместно с членами координационных центров образуют мониторинговые подгруппы по отдельным профилям терапевтической службы, на заседаниях которых обсуждаются и отбираются индикаторы мониторинга и оценки развития и результатов деятельности терапевтической службы по профилям для их пилотирования, разрабатываются соответствующие планы работы с регионами, проводится анализ результатов проводимого мониторинга и оценки, включая популяционные исследования. Результаты работы и предложения мониторинговых подгрупп представляются на обсуждение в Комитет по мониторингу для последующего обсуждения и утверждения.

- развитию региональной сети эпидемиологического мониторинга

Региональное звено системы мониторинга и оценки следовало бы предусмотреть в составе региональной и районной групп мониторинга. Региональная группа могла бы возглавляться руководителем лечебно-профилактического отдела и координироваться заместителем начальника управления по лечебной работе. В составе группы следует предусмотреть главных специалистов региона по профилям терапевтической службы, представителей РЦРЗ, МСЭК, РЦЭЗ на уровне региона, специалиста со знанием статистических методов обработки и анализа информации.

Национальный и региональный уровень системы мониторинга и оценки должны тесно взаимодействовать между собой, а также иметь тесные связи с Министерством и региональными исполнительными органами.

Члены Национальной группы мониторинга должны регулярно выезжать в регионы в соответствии с ежегодным планом, утвержденным руководителем Национальной группы по мониторингу. Ежеквартально Национальной группой по мониторингу готовится отчет по текущим результатам мониторинга с использованием отобранных индикаторов и возможные рекомендации по совершенствованию терапевтической службы. По итогам года готовится годовой отчет по эпидемиологическому мониторингу.

В свою очередь, члены региональных групп мониторинга должны регулярно выезжать в районы в соответствии с утвержденным ежегодным планом и представлять квартальные и годовой отчеты в Национальную группу мониторинга.

Б) Создание кадрового потенциала службы эпидемиологического мониторинга

Новые подходы к организации эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний ставят на первый план вопрос кадрового обеспечения службы мониторинга. Необходимо провести кадровое укрепление службы как с позиций количества сотрудников, так и их качественного состава.

Состав Национальной группы мониторинга следует определить штатным расписанием. При этом, в составе группы, как минимум необходимо иметь следующие позиции: руководитель мониторинговой группы, врач- специалист, специалист со знанием статистических и социологических методов исследования, вспомогательный персонал.

Врач-специалист – это сотрудник, имеющий определенный опыт практической работы по терапевтическому направлению (желательно терапевт), который будет связующим звеном между координационными центрами по отдельным направлениям терапевтического профиля и мониторинговой группы. Обязательно его участие в работе мониторинговых подгрупп по отдельных специальностям терапевтического профиля с целью совместного определения приоритетных направлений эпидемиологического мониторинга, отбора ключевых индикаторов мониторинга по этим направлениям, обсуждения и интерпретации со специалистами координационных центров полученных результатов эпидемиологического мониторинга и выработке соответствующих рекомендаций и проектов решения по совершенствованию деятельности терапевтической службы, выполнения роли медиатора между специалистами Национальной мониторинговой группы и координационных центров. Врач-специалист тесно сотрудничает с региональными мониторинговыми группами по различным вопросам, связанным с мониторингом терапевтической службы.

Специалист со знанием статистических и социологических методов исследования – это сотрудник, играющий ключевую роль в дизайне исследований по эпидемиологическому мониторингу неинфекционных заболеваний, подготовке методики сбора информации по отобранным индикаторам, их верификации, обработке и первоначальному анализу, в том числе на предмет валидности индикаторов и верификации полученных данных. Данный сотрудник поддерживает и укрепляет профессиональные взаимоотношения с другими структурами, чья деятельность является областью интереса с точки зрения получения и обмена данными по вопросам, касающимся эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний. Работает в тесном контакте с врачом-специалистом Национальной группы и специалистами координационных центров по отдельным направлениям терапевтического профиля. Оказывает методологическую и методическую поддержку региональным группам мониторинга.

Кадровый состав региональных групп мониторинга, которые должны курироваться заместителем начальника управления здравоохранения включает:

• руководителя группы в лице начальника лечебнопрофилактического отдела управления здравоохранения;
• главных специалистов областных и городских по отдельным направлениям терапевтического профиля;
• представителей региональных филиалов республиканских центров развития здравоохранения и электронного здравоохранения;
• представителя медико-социальной экспертизы (МСЭк) (по согласованию);
• специалист со знанием статистических методов исследования.

Районные группы мониторинга формируются при центральных районных больницах (ЦРБ) и их кадровый состав формируется руководителем региональной группы мониторинга, исходя из потребностей и стоящих задач перед этой группой.

Необходимо предусмотреть первоначальное и дальнейшее регулярное обучение членов региональных групп мониторинга со стороны Национальной группы мониторинга, исходя из целей и задач, возникающих в ходе проведения эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний.

В) Разработка и совершенствование системы сбора, анализа и хранения информации по эпидемиологическому мониторингу ХНИЗ

Организация эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний должна строиться на системном подходе. Согласно ВОЗ система здравоохранения включает в себя 6 блоков: предоставление услуг, кадры здравоохранения, медицинские информационные системы, доступ к жизненно важным лекарствам, финансирование, лидерство/управление. Работа всех блоков, а, следовательно, и всей системы здравоохранения, строится с учетом четырех целей, определенных ВОЗ: улучшение здоровья, повышение отзывчивости (или

пациентоориентированности), финансовая и социальная защищенность обслуживаемого населения и повышение экономической эффективности здравоохранения. При этом система должна быть доступна, обеспечивать охват, надлежащие качество и безопасность медицинской помощи. Работа блоков, процесс достижения целей, сами цели/результаты, а также характеристики/желательные свойства системы здравоохранения должны быть объектом эпидемиологического мониторинга.

В системе профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями генерируется и распространяется большой объем информации. В целях ее результативного использования необходимо ее четкое структурирование, определение приоритетности ее сбора, переработки, распространения и использования для принятия обоснованных управленческих решений и рационального (пере)распределения ресурсов в рамках стразовой медицины.

Виды индикаторов

Служба эпидемиологического мониторинга хронических неинфекционных заболеваний должна работать с использованием индикаторов, которые отражают:

• ресурсы, направленные на профилактику и борьбу с хроническими неинфекционными заболеваниями (кадры, оборудование, койки, финансы и т.д.);
• процессы (койко-дни, посещения, проводимые исследования и т.д.);
• свойства (доступность, качество, охват);
• результаты (смертность, заболеваемость, инвалидность).

Эти индикаторы должны охватывать все направления деятельности терапевтической службы, в том числе первичную и вторичную профилактику, лечение, реабилитацию.

Источники информации, улучшение доступа и повышения достоверности данных, их хранение

Определить использование следующих источников информации:

• рутинная статистика (Центр электронного здравоохранения, Комитет по статистике Министерства национальной экономики Республики Казахстан);
• опросы потребителей (выборочные исследования);
• проверочные листы (в ходе кураторских визитов, выборочные исследования);
• другие отчеты (внештатные специалисты).

Необходимо предпринять действия со стороны Министерства здравоохранения и социального развития, направленные на повышение доступа для службы эпидемиологического мониторинга хронических неинфекционных заболеваний к источникам информации, лежащие вне сферы деятельности как терапевтической службы (Центр электронного здравоохранения), так и сектора здравоохранения (Комитет по статистике, МСЭк).

Д) Нормативно-правовое и финансовое сопровождение системы эпидемиологического мониторинга

Принятие НИИ кардиологии и внутренних болезней на себя делегированных функций по координации, организационнометодическому обеспечению, мониторингу и оценке профилей терапевтической службы осложнено отсутствием нормативно закрепленной четкой иерархии в организации терапевтической помощи от первичного до республиканского уровня. Проблема осложняется и таким фактором, как отсутствие необходимого финансирования как надлежащего процесса мониторинга и оценки, так и работы координационных центров для оказания организационно-методической и кураторской помощи в регионах Республики Казахстан.

В целом система мониторинга и оценки терапевтической службы должна быть закреплена нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития и присутствовать на всех уровнях, начиная с районного и заканчивая республиканским уровнем.

Со стороны Министерства здравоохранения и социального развития необходимы действия по выделению необходимых ресурсов (организационные, кадровые и финансовые) для надлежащего функционирования службы эпидемиологического мониторинга хронических неинфекционных заболеваний.

Планируемые действия по стратегическому развитию службы эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний, совершенствованию организации и координации деятельности терапевтической службы формализовать в виде нормативно-правового акта/приказа Министерства здравоохранения и социального развития.

Профилактика и борьба с неинфекционными заболеваниями должна иметь целью использовать межотраслевой и межсекторальный подходы, так как многие причины возникновения и распространения этих заболеваний лежат вне сферы прямой компетенции сектора здравоохранения. В этой связи на последующих этапах необходимо предпринять усилия по определению возможностей для создания условий по расширению эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний с учетом вышеупомянутых подходов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ошакбаев К.П., Идрисов А.С., Абылайулы Ж., Аманов Т.И., Атарбаева В.Ш. и др. Терапевтическая служба РК: показатели, тенденции, проблемы, научно-обоснованные подходы к совершенствованию, современные модели профилактической системы здравоохранения. - Алматы: 2010. – 304 с.
2. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире 2014 г.URL: http://www.who.int/nmh/publications/ncd- status-report-2014/ru/
3. Всемирная организация здравоохранения - Ситуация с НИЗ в странах, 2014 г. – Казахстан. URL: http://www.who.int/nmh/countries/kaz_ru.pdf?ua=1
4. Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. План действий на 2013-2020 гг URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94384/5/9789244506233_rus.pdf?ua=1
5. Давлетов К.К., Беркинбаев С.Ф., Амиров Б.Б., Жусупов Б.С., Абдикалиев Н.А., Ибрагимова Ф.С., Жарылкасынова Р.К. Стандартизация показателей заболеваемости и смертности как основа для корректного сравнения разных регионов. Медицина, 2015. - №6/156. - C.2-5.