Эффективность комплексного лечения хронических апикальных периодонтитов

Поиск методики, повышающей эффективность лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом является актуальным. В статье приводится клинико-микробиологическое обоснование применения для временного пломбирования комбинации препарата «Апексдент» и антибиотика офлоксацина.

Актуальность проблемы: Хронические периапикальные очагов одонтогенной инфекции сенсибилизации, снижению реактивности и резистентности Воздействие микроорганизмов и периапикальные ткани вызывает прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов [3,6]. Недостаточная эффективность в лечении хронических очагов одонтогенной инфекции явилась предпосылкой для дальнейшего поиска иммунологической,

дезинтоксикационной терапии. В ходе многочисленных исследований в пульпе на начальных стадиях развития воспалительного процесса выявлялись многие штаммы факультативно-анаэробных стрептококков и

стафилококков. Было установлено, что среди причин, вызывающих воспаление периапикальных тканей, основная роль отводится микроорганизмам и их токсинам, поступающим из корневых каналов в периодонт. При этом анаэробная флора выступает как важный патогенный фактор при верхушечном периодонтите [4,5].

Введение: Применение лекарственных препаратов для внутриканальной терапии целесообразно осуществлять под контролем микробиологического обследования с учетом приобретенной устойчивости к ним выделенных возбудителей [8, 9]. Для стерилизации системы макро- и микроканалов при лечении верхушечного периодонтита чаще всего применяют различные антисептики и пломбировочные материалы, содержащие антисептические средства.

В связи с этим целью настоящего исследования явился поиск методики, повышающей воздействие антисептического, антибактериального действия препаратов, обеспечивающих эффективность лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

Материалы и методы обследования: Нами было проведено комплексное клиническое исследование 150 больных с диагнозом «хронический апикальный периодонтит» в возрасте от 18 до 52 лет (таблица 1). Среди обследованных пациентов 92 женщины (61,3%) и 58 мужчин (38,6%).

Среди обратившихся в клинику пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом было 68 человек (45,3%). Хронический гранулирующий периодонтит диагностировался у 19,3% лиц в возрасте 30–39 лет, у 19,3% в группе 40–52 лет. Диагноз хронического гранулематозного периодонтита был поставлен 62 пациентам (41,3%). Обострение хронического гранулематозного и гранулирующего периодонтита было у 20 пациентов (13,3%). Все больные были разделены на две группы в зависимости от метода лечения. Основную группу составили пациенты (83 человека), которым в первое посещение в корневых каналах оставляли «Апексдент» в комбинации с антибиотиком офлоксацином. Группу сравнения составили 67 пациентов, которым временно пломбировали корневые каналы пастой «Апексдент». Эффективность лечения и клинические изменения оценивали непосредственно при поступлении и через неделю после проведенного лечения. Для этого использовали определенные клинические оценочные критерии: жалобы пациента, отсутствие боли, изменение характера боли при перкуссии, а также анализ данных, полученных в результате микробиологических исследований. Отбор больных в группы происходил методом механической выборки в порядке поступления в клинику с учетом информированного согласия пациента. Для оценки клинических симптомов нами разработаны критерии оценки, выраженные в баллах (0 баллов – норма; 1 балл – маловыраженное проявление; 2 балла – выраженное проявление; 3 балла – интенсивное проявление исследуемого показателя) (таблица 2)

В ходе работы было выполнено микробиологическое исследование содержимого корневых каналов пациентов, полученного в первое посещение до лечения. Забор материала осуществляли при соблюдении правил асептики. Содержимое корневого канала в одноразовом шприце доставляли в микробиологическую лабораторию, помещали в стерильную фарфоровую ступку с 1,0 мл физиологического раствора и тщательно гомогенизировали растиранием в течение 3-5 минут. Затем производили посев 0,1 мл гомогената на чашки с кровяным агаром для выделения стрептококков, желточно-солевым агаром для стафилококков, средой Сабуро для грибов рода Candida, средой Эндо для семейства Enterobacteriaceae. Для облигатных анаэробов турунду с содержимым канала помещали в среду Китта-Тароцци. Посевы инкубировали в термостате при 37%С в течение суток.

Таблица 2 - Мониторинг оценки жалоб и клинических симптомов у больных по всем группам наблюдения

Из характерных колоний после микроскопии мазков, окрашенных по Грамму, выделяли чистую культуру, идентифицировали по общепринятым схемам, а также с учетом данных определителя Берги. Чувствительность к антимикробным препаратам тестировали методом диффузии в агар на среде Мюллера-Хинтона. Применяли заборы дисков с антибиотиками производства научноисследовательского центра фармакотерапии (Санкт- Петербург). Оценка и интерпретация результатов осуществлялась согласно инструкции по применению дисков для определения чувствительности к антибиотикам.[4, 10].

Результаты :

Как показали наши исследования, от 21 больного хроническими формами периодонтита, из корневых каналов выделено 37 культур микроорганизмов, из них 11 штаммов облигатных анаэробов, 26 – факультативно-анаэробных (таблица 3).

Т аблица 3 - Выделенные микроорганизмы при хроническом периодонтите

Факультативные анаэробы были представлены четырьмя видами, среди которых подавляющее большинство составляли Staphylococcus aureus (65,4¿). Кроме того, были выделены Streptococcus pyogenes, Klebsiella и дрожжевые грибы из рода Candida.

Среди облигатных анаэробов преобладали пентострептококки (45,4¿), фузобактерии (36,4¿). Их высевали чаще в ассоциациях со стафилококками, стрептококками и грибами Candida.

После выделения и идентификации возбудителей болезни многое зависит от адекватности антибактериальной терапии: и сроки выздоровления, риск развития осложнений, и исход лечения. Особую актуальность эта проблем приобрела в современных условиях резистентности возбудителей к традиционным препаратам [8]. Исходя из этого, мы проанализировали чувсвительность наиболее часто выделяемых при хронических периодонтитах штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Как следует из представленных данных (таб.4), самыми активными препаратами против Staphylococcus aureus, выделенных из содержимого корневого канала при хронических формах периодонтита, оказались хинолоны. Так, чувствительность к офлоксацину составила 96,4¿, ципрофлоксацину – 83,9¿.Следующим по степени бактерицидной активности стал гентамицин 80,6¿. Другими препаратами, обладающими реальной антистафилококковой активностью, по нашим данным, являются из и B-лактамных антибиотиков цефазолин 77,4 оксациллин -77,4¿ из линкозамидов – линкомицин 71,0¿. Макролидные антибиотики показали невысокий уровень активности в отношении Staphylococcus aureus, чувствительность его к эритромицину – 51,6%.

Совершено очевидной оказалась неэффективность бензилпенициллина и ампициллина при лечении хронических форм периодонтита, вызванных

Staphylococcus aureus. Резистентных штаммов выделено: к пенициллину – 97,5¿, к ампициллину – 93,5¿. Из всего этого следует необходимость постановки вопроса об исключении бензилпенициллина и ампициллина из схемы антибактериальной терапии хронического периодонтита.

Таблица 4 - Чувствительность к антибиотикам Staphylococcus aureus

Обсуждение и заключение:

Таким бразом, приведенные в настоящей работе сведения не могут считаться исчерпывающими и далеко не в полной мере оторажают состаяние резистенности стафилококков. Поэтому так важно проводить постоянный мониторинг антибиотикорезистентности и своевременно информировать лечащих врачей о циркулирующих по спектру действия препарат.

Наилучшие клинические результаты к концу первой недели были достигнуты в основной группе (в корневых каналах оставляли «Апексдент» в комбинации с антибиотиком офлоксацином) 60¿ пациентов отметили улучшение состояния и уменьшение болевого синдрома (таблица 3). Состояние слизистой оболочки в области причинного зуба по критериям оценки, применяемым в работе (гиперемия, отек, болезненность при пальпации в области переходной складки), улучшилось у 24,4¿ пациентов. Значительное уменьшение болевой реакции во время проведения перкуссии отметили 33,2¿ человек. Симптом вазопареза считался отрицательным у 11,1¿ пациентов. В основной группе суммарный показатель жалоб и проявлений клинических симптомов существенно снизился по сравнению с исходным (12,16Ã 0,01) и составил 6,24 Ã 0,03.

В группе сравнения (временная пломбировка корневых каналов пастой «Апексдент») к концу первой недели терапии 43,6¿ пациентов отметили улучшение состояния. При осмотре пациентов данной группы объективно положительные изменения были отмечены у 18,6¿ пациентов. При проведении перкуссии причинного зуба жалобы на болевые ощущения при давлении на зуб предъявляли 83,7¿ пациентов, заметное же улучшение отмечали всего 16,3¿ пациентов. Состояние слизистой оболочки вокруг причинного зуба по исследуемым показателям улучшилось у 18,6¿ пациентов. При перкуссии 16,3¿ человек отметили значительное улучшение. Симптом вазопареза считали отрицательным у 7,0¿ пациентов. Положительные изменения отразились на суммарной клинической оценке относительно исходной (12,41Ã0,05) и составили 10,07Ã0,01.

Выводы:

Анализ ближайших результатов, полученных нами в ходе клинического, микробиологического исследования доказал эффективность применения комплекса «Апексдента» в комбинации с антибиотиком офлоксацином в качестве временного пломбирования корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита у пациентов основной группы наблюдения. К концу первой недели оценка клинической картины в основной группе была значительно лучше относительно результатов, полученных в группах сравнения. Предложенный метод лечения хронического периодонтита может служить методом выбора для практикующих врачей-стоматологов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алфимова О.А. лечение острых и хронических форм периодонтита с использованием Иммобилизованного стопангина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Ставрополь, 2002.- 92 с.
2. Алюшин М.Т., Анисимава И.В., Козуб М.С., сравнительная оценка эффективности современных пломбировочных материалов, используемых в качестве корневых пломб при лечении деструктивных форм периодонтита. // Институт стоматологии. – 1999.№2(3). – С.50-51
3. Бурганская Е.А. Основы инфекционного контроля // Практическое руководство. - 1997. - Т.VII. – С. 127-135.
4. Закорян А.В. Электрофорез гидроокисью меди-кальция в комплексном лечении хронического верхушечного периодонтита в зубах с труднодоступными корневых каналами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. – 48 с.
5. Максимовский Ю.М. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстнолицевой области // Стоматология. – 1996. – С.67.
6. Покровский В.И., Поздеев О.К. Медицинская микробиология. - М.: Медиа-Пресс, 1999. - 356 с.
7. Полетаева Е.А, Сравнительная оценка методов лечения хронических периодонтитов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.
8. 59 с.
9. Успенкая О.А. Клинико- лабораторное совершенствование методов лечение верхушечного периодонтита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Тверь: 2001. – 108 с.
10. Bergey S. Manyal of systematic bacteriologic. – Baltimori: 1984. - Vol.1. - №3. – 179 р.