Введение. Среди методов хирургичского лечения рака пищевода до сих пор основными являются гастрэктомия и операции типа Льюиса и Гарлока С целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта после субтотальной резекции пищевода.
Гастрэктомии и проксимальной резекции пищевода прибегают к формированию пишеводно-кишечного либо пищеводножелудочного соустий, которые могут сопровождаться осложнениями в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Важнейшей причиной летальности в после операционном периоде при хирургическом лечении рака пищевода остается несостоятельность швов пищеводного соустья. Несостоятельность пищеводных соединений является причиной смерти 50% пациентов *1, 2+. По данным литературы на современном этапе развития хирургии наибольшее распространение получили три разновидности формирования пищеводного соустья: механические, инвагинационные и муфтообразные анастомозы.
В онкологическом диспансере были использованы все перечисленные выше способы формирования их соустий, кроме механических.
Анализ частоты и профилактики недостаточности швов пищеводных соустий в зависимости от объема операции и способа формирования анастомоза явился предметом настоящей публикаций.
Материал и методы исследований. В областном онкологичском диспансере выполнено(236) радикальных операций пои поводу рака пищевода за период с 2008 по март 2013г.г. Возраст больных колебался от 26 до 84 лет. Рак проксимального отдела пищевода был у 112 (47,6%), тела желудка - 85 (36%), тотальное поражение - 39 (16,5%). Ф 52 (22%) больных был отмечен переход опухоли на пищевод, что явилось показанием к чрезплевральной операции. Проксимальных резекций желудка выполнено - 31 (13,2%) и гастрэктомии - 205 (86,8%).
Применяли три способа формирования пищеводного соустья: двухрядный анастомоз Ядина-Сапожкова - 34 (14,4%), муфтообразный Гиляровича - 60 (25,4%), погружной Бондаря - 108 (45,8%), усовершенствованный погружной - 34 (14,4%).
По степени распространенности процесса больные распределились следующим образом: I стадия - 1 (0,4%), II - 7 (2,9%), III - 223 (94,5%), IVa - 5(2,2%), т.е. среди оперированных преобладали пациенты с распространенной формой опухоли, III- IVa стадий.
По морфологической структуре опухоли представляли собой: дифференцированная аденокарцинома - 12,3% (29),малодифференцированная аденокарцинома - 16,1% (29), низкодифференированные опухоли - 35,2% (83), недифференцированные опухоли - 30,9% (73), плоскоклетоный рак - 5,5% (13). По гистотипу опухоли преобладали аденокарциномы - 63,6% (150) и недифференцированные опухоли - 30,9%.
Результаты исследований. Послеоперационные осложнения 236 операций составили 14,8% (35), с госпитальной летальностью 5,1% (12). Частота осложнений (таблица 1) показала, что чаще послеоперационные осложнения наблюдались после проксимальной резекции желудка - 35,5% (11 осложнений на 31 операцию), тогда как после гастрэктомии - 11,7% (24
осложнения на 205 операций). Послеоперационная летальность также оказалась выше после проксимальной резекции желудка - 9,7%, чем после гастрэктомии - 4,4%. Основной причиной летальности, независимо от объема операции, является недостаточность швов пищеводного соустья, что явилось непосредственной причиной смерти в 25,7% (9 недостаточностей швов среди 35 осложнений) случаев.
Таблица 1 - Частота послеоперационных осложнений и летальность в зависимости от объема операции
|
Объем операций |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
март 2013 |
|
Типа Льюиса |
9 |
1 |
6 |
14 |
15 |
|
Гарлока |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Летальность, абс.число/% |
2 |
2 |
4 |
||
|
Итого |
10 |
2 |
7 |
15 |
16 |
Одной из причин развития недостаточности швов пищеводного соустья является не адекватный выбор формирования пищеводного соустья. Нами изучена частота недостаточности швов пищеводного соустья в зависимости от способа наложения анастомоза. Наиболее нерациональными способами формирования пищеводного соустья оказались - двухрядный Ядина-Сопожкова и муфтообразный Гиляровича, при которых недостаточность швов пищеводного соустья среди всех осложнений составила 54,5% и 26.6% соответственно.
Летальность от этого осложнения вышеназванных анастомозах соответственно составила - 14,7% и 6.7%. Наиболее оптимальным способом формирования пищеводного соустья является погружной анастомоз. При погружном способе анастомозирования недостаточность швов была отмечена в 1 (16,6%) случае без летального исхода. При наличии развившейся картины недостаточности швов пищеводного соустья больным
была проведена релапаротомия, санация брюшной полости с наложением временной еюностомы. При стабилизации общего состояния больных и разрешения воспалительных явлений в брюшной полости еюностома устранялась. С целью профилактики недостаточности швов пищеводного соустья при погружном анастомозе по Бондарю нами проведено усовершенствование его, что отразилось на результатах лечения. На 34 операции с усовершенствованным погружным анастомозом не наблюдалось ни одного случая недостаточности.
Обсуждение. Таким образом, наиболее адекватным способом формирования пищеводного соустья является погружной анастомоз, в нашей модификации, при котором не наблюдается увеличения числа послеоперационных осложнений.
Основной из причин развития недостаточности пищеводного соустья является неадекватных выбор формирования пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза.
Наиболее оптимальным вариантом восстановления непрерывности пищеварительного тракта является погружной анастомоз, который обладает высокой надежностью и адаптацией анастомозируемых тканей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Статистические данные областного онкологического диспансера г. Фральск
- Давыдов М.И., Германов А.Б., Лагошный А.У.и др. Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка //Вопр. онкологии, 1998. - У. 44, №5. - С. 499-503.
- Климеенков А.А., Губина Г.И., Неред С.Н. и др. Погружные пищеводно-кишечные анастомозы в хирургическом лечении рака желудка // Вопр. онкологии. - 1998. - У.44, №5.- С. 576-579.
- Давыдов М.И., Стимач И.С. Рак пищевода, 2007. - С. 216-220.
- Чернявский А.А., Лавров Н.А., Палагин С.Е. и др. Сравнительная оценка некоторых способов формирования пищеводно-кишечных анастомозов и реконструкции пищеварительного тракта после чрезбрюшинной гастрэктомии // Анналы хирургии. -2002.-№ 5.-С. 29-35.