Онкологическая настороженность при ведении пациенток с патологией шейки матки

Заболеваемость раком шейки матки во всем мире снизилась благодаря введению цитологического скрининга и широкому распространению хирургических методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Рак шейки матки занимает первое место в структуре онкогинекологии (70-92%) и 4 место в структуре онкозаболеваний у женщин (12%) [1].

В последние годы заболеваемость раком шейки матки во всем мире снизилась благодаря введению цитологического скрининга и широкому распространению хирургических методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Однако заболеваемость молодых женщин (до 45 лет) возросла на 35% [4].

В 1989 году Онкологическое Общество Финляндии приняло меры к улучшению системы обеспечения качества программы массового скрининга, проводимого 11 лабораториями Финляндии. Полученные данные и опыт проведения скрининга показали, что качество мазков и правильность цитологического диагноза имеют большее значение для снижения заболевания раком шейки матки, чем увеличение частоты скрининга или начала скрининга в более раннем возрасте [8].

Правила цитологического скрининга [6]:

1. Мазки должны браться у всех женщин после начала половой жизни (или старше 20 лет) независимо от клинической картины с периодичностью 1 раз в год.
2. Мазок-отпечаток должен захватывать материал с 3 участков: экзоцервикса, стыка эпителиев и нижней трети эндоцервикса (2-2,5 см). Применение шпателя Эйра повышает частоту выявления предрака и рака в 3 раза.
3. Предварительное удаление слизи и соскоб эпителия.

При правильном заборе материала цитологический диагноз совпадает с гистологическим в 92,2%.

При скрининговом цитологическом обследовании у 80% обнаруживаются фоновые заболевания, не требующие проведения биопсии; у 18% - дисплазии, у 1-2% - подозрение на рак v эти 20% требуют обязательного, немедленного проведения кольпоскопии с прицельной биопсией.

Одной из причин неэффективности скрининговой диагностики является неправильное ведение больных после выявления патологии на кольпоскопии и в мазке. Например, при такой достаточно распространенной кольпоскопической картине, как атипическая зона трансформации с лейкоплакией или немыми йоднегативными зонами, в 50% обнаруживается предрак или начальный рак [4]. В исследовании Ландеховского при выявлении на кольпоскопии картины лейкоплакии всем проводили ножевую биопсию. Гипер- и парактератоз (простая лейкоплакия) выявляли в 48%, хронический цервицит v в 35%, дисплазию v в 13%, рак v в 4%. Не было найдено какой-либо связи между гистологическим диагнозом и внешним видом лейкоплакии [3]. Т.о., при обнаружении лейкоплакии биопсия обязательна независимо от кольпоскопических особенностей. Глубина биопсии должна быть не менее 7 мм, поэтому предпочтительна ножевая биопсия. Обязательно одновременное выскабливание цервикального канала. Биопсия конхотомом противоречит условиям гистологического исследования, т.к. ткань шейки матки слишком плотна для этого инструмента, и достаточной глубины забора матерала не достигается [3].

Только при гистологическом диагнозе дисплазии легкой степени возможно наблюдение и консервативное лечение. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение нескольких месяцев показано хирургическое удаление измененных участков. При выявлении дисплазии тяжелой степени необходимо безотлагательное хирургическое лечение [2]. После излечения дисплазии показано диспансерное наблюдение с проведением цитологического и кольпоскопического исследований через каждые полгода при легкой дисплазии и каждые 3 месяца при тяжелой дисплазии.

Любое проявление папилломавирусной инфекции (ПВИ) и все степени дисплазии относятся к одной биологической совокупности и представляют собой ступени неопластического процесса на шейке матки (Рейд и соавт, 93). При биопсии плоской кондиломы дисплазия выявляется в 50%, преинвазивная карцинома v в 5%. Точных кольпоскопических признаков плоских кондилом нет. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака происходит у 4-10% женщин в течение 2 лет (Новикова Е.Г., 93), озлокачествление кондиломы без атипии v у 5% в течение 60 месяцев (Рейд и соавт, 93). Тактика при обнаружении ПВИ v такая же, как при лейкоплакии.

При установленных гистологических диагнозах дисплазии, лейкоплакии, ПВИ противопоказано применение лечебных средств, усиливающих клеточную пролиферацию [5]. Предраковые заболевания шейки матки рассматриваются как противопоказание к грязевому и бальнеолечению (Прейсман, Малиновский М.С., Козаченко и др). Однако современная физиотерапия располагает огромным арсеналом воздействий, общим свойством которых является либо доказанный митогенный эффект, либо недостаточность доказательств отсутствия оного, поэтому предопухолевые заболевания являются общим противопоказанием для физиотерапии. Причем, показано [7], что даже при внеполостной локализации фактора наблюдается эпидермизация существующей псевдоэрозии, поэтому физиотерапия до излечения патологии шейки матки должна быть исключена вообще, а не только в виде влагалищных воздействий. Тем не менее, в имеющейся литературе отсутствует конкретная информация о тактике проведения физиотерапии у женщин с патологией шейки матки.

Проблеме онкологической настороженности в физиотерапии всегда уделялось большое внимание, в соответствии с принципом "noli nocere". По нашему мнению, неправильным является как недооценка имеющихся противопоказаний, так и полный отказ от физиотерапии при выявлении некой патологии шейки матки v это позволяет снять ответственность, но и оставляет без помощи многих женщин, для которых физиотерапия является иногда единственным способом избавления от страданий. Поэтому мы поставили своей целью разработку программы обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки в отделении физических методов лечения. Целью данной программы является исключение возможного прогрессирования имеющейся патологии шейки матки под влиянием физиотерапии; способом реализации v обязательное скрининговое обследование всех пациенток, поступающих в отделение физиотерапии, для своевременной диагностики заболеваний шейки матки и выбора оптимального варианта физиовоздействия.

Программа ведения больных с патологией шейки матки в отделении физических методов лечения

1. Расширенную кольпоскопию проводят в обязательном порядке каждой пациентке, обратившейся в отделение физиотерапии, до решения вопроса о конкретном факторе и локализации его воздействия.
2. Желательно, чтобы в течение не менее 1 суток перед кольпоскопией пациентка воздержалась от половых контактов и введения во влагалище любых лекарственных средств.
3. Кольпоскопию осуществляют до бимануального гинекологического исследования, после оценки симптома "зрачка", взятия мазков и удаления слизи и крови из наружного зева.
4. При отсутствии данных цитологии за последние 2 года, а также при обнаружении любой патологии шейки матки показано цитологическое исследование с соблюдением общеизвестных правил забора материала: соскоб эпителия с эктоцервикса, стыка эпителиев и нижней трети эндоцервикса шпателем Эйра или эндобрашем.
5. В случаях, не требующих проведения биопсии (неосложненная эктопия, цервицит, эктропион, эндометриоз), после получения результатов цитологии, свидетельствующих об отсутствии дисплазии, физиотерапия возможна, за исключением физических факторов с тепловым компонентом механизма лечебного действия при эндометриозе.
6. При цитологических признаках дисплазии, кольпоскопических картинах лейкоплакии, папилломавирусной инфекции (ПВИ), немой йоднегативной зоны, подозрении на рак до выявления результатов биопсии любая физиотерапия противопоказана.
7. При гистологическом диагнозе гипер-, паракератоза, акантоза (лейкоплакия), койлоцитоатипии, дискератоза (ПВИ), дисплазии физиотерапия противопоказана. В случае хирургического лечения патологии шейки матки физиотерапия основного заболевания возможна не ранее следующего цикла, после получения и оценки данных морфологического исследования удаленного материала и повторной цитологии.
8. При гистологических диагнозах "хронический цервицит", "эктопия цилиндрического эпителия", "плоскоклеточная метаплазия" физиотерапия не противопоказана.
9. Сроки проведения динамической кольпоскопии:

• для подтверждения диагноза "эндометриоз шейки матки" v в конце менструального цикла;
• при неясной кольпоскопической картине, сопровождающейся явлениями кольпита, - после этиотропного лечения воспалительного процесса для уточнения диагноза;
• при выявлении патологии шейки матки, не являющейся противопоказанием к физиотерапии, и назначении физического фактора с целью лечения основного заболевания v в середине и конце курса лечения для исключения ятрогенного действия физического фактора или оценки его возможного положительного влияния на патологический процесс;
• при назначении физического фактора с целью лечения неосложненной эктопии v в середине, конце лечебного курса и в периоде последействия для контроля эффективности терапии.

Соблюдение данного алгоритма является обязательным, недоступность требуемого объема исследований должна служить не оправданием для отклонения от него, а противопоказанием к назначению физиотерапии в данном случае.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Козаченко В.П. Современная онкология. - 2000. - Т.2. - 351 с.
2. Козаченко В.П. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. - М.: 1999. - 312 с.
3. Ландеховский Ю.Д., Бабичева И.А. Современная онкология. - 2001. - 418 с.
4. Новикова Е.Г. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. - М.: 1999. - 452 с.
5. Сурьянен К. Массовый скрининг рака шейки матки в Финляндии // Конференция «Новые методы и разработки в онкоморфологии», ОНЦ им. Блохина. - М.: РАМН, 1996. - С. 25-30.