В статье обсуждаются вопросы сопоставления клинической и патологоанатомической диагностики сепсиса и разработка единых подходов в его посмертной диагностике, опираясь не только на морфологические изменения, носящие типичный для многих патологий характер, но и клиническую классификацию, иммунногистохимические и электронномикросокопические данные.
Введение. Сепсис - это системная воспалительная реакция организма в ответ не только на инфекцию, но и на любое повреждение, когда макроорганизм не способен локализовать инфекционный процесс, который либо вызвал воспаление, либо присоединился в результате измененной реактивности макроорганизма и транслокации микробной флоры из какого-либо очага.
Открытие и широкое применение антибиотиков опровергло теории в которых сепсис характеризовался как инфекционное заболевание, так как при развитии сепсиса и эффективном применении антибиотиков больные все равно умирали, оказываясь стерильными к моменту смерти.
Многочисленные исследования показали, что для смерти от сепсиса не достаточно или не обязательно наличие и сохранение микробиологического очага инфекции, и что определенно важную роль в его развитии играет особая иммунологическая реактивность организма и патологический гуморальный фон, связанный с общим воспалением [1].
Актуальность. Таким образом, сепсис представляет собой заболевание или синдром, в отношении этиологии, патогенеза, патологической анатомии, диагностики, лечения которого всегда были и ещё будут проводиться дискуссии. Клиницисты обращаются к патологоанатомам в надежде получить желаемое и в то же время, по их мнению, объективное и адекватное объяснение летального исхода при сепсисе.
Как правило, на вскрытии клиницистам необходимо сопоставить диагноз клинический с паталогоанатомическим. Полноценные клинические и патологоанатомические диагнозы сепсиса должны быть микробиологическими. Имеются существенные морфологические особенности разновидностей сепсиса по этиологическому фактору, которые могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики [2].
Унификация терминологии и упрощение клинической диагностики сепсиса при отсутствии рандомизированных патологоанатомических исследований и, соответственно, клинико-морфологических сопоставлений является одной из важных причин неполного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов при оценке формы и танатогенеза заболевания, а также при обсуждении расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов.
К сожалению, до настоящего времени предметом дискуссий является отнесение тех или иных клинических и морфологических признаков к проявлениям сепсиса.
При наличии типичных морфологических признаков и соответствующих клинических данных для патологоанатома и клинициста не будет представлять большой сложности достижение взаимопонимания при анализе результатов вскрытия больного, погибшего от сепсиса. Гораздо большие трудности возникнут в том случае, когда больного лечили от сепсиса, а смерть наступила от другой причины, видимо не связанной с сепсисом. Также сложными для патологоанатомической диагностики являются наблюдения леченного сепсиса в плане танатогенеза и установления непосредственной причины смерти. Наконец, наблюдения посмертно диагностированного сепсиса, который не был выявлен в клинике, должны стать предметом обсуждения на клинико– патологоанатомических конференциях [2].
Следует отметить, что патологоанатомическое вскрытие тел больных, умерших от сепсиса, необходимо проводить как можно раньше в связи с быстро развивающимися процессами аутолиза. В связи с выраженными процессами трупного гемолиза при сепсисе наблюдается окрашивание кровяным пигментом интимы крупных сосудов и эндокарда. Постоянно обсуждается вопрос об отнесении не диагностированного в клинике и выявленного только на вскрытии сепсиса – осложнения к первоначальной причине смерти.
В условиях антибактериальной терапии возможен переход сепсиса без гнойных метастазов в септикопиемический вариант. В то же время течение сепсиса изначально может быть либо септикопиемическим, либо развиваться с тяжёлыми шоковыми проявлениями.
Выводы. Сегодня назрела необходимость полного статистического анализа всех наблюдений сепсиса в Республике Казахстан. Это потребует учёта не только относительно нередко встречающегося сепсиса как первоначальной причины смерти, но и не менее частого сепсиса как осложнения, что не предусмотрено требованиями к составлению статистических отчётов. В настоящее время в большинстве наблюдений сепсис рассматривается как осложнение, которое развивается в результате различных заболеваний. В связи с этим в патологоанатомическом диагнозе (и клиническом тоже) и медицинском свидетельстве о смерти он рассматривается как осложнение заболеваний и состояний.
Клиническая классификация сепсиса (Чикаго, 1992) должна обязательно использоваться патологоанатомами при сопоставлении результатов секции и клинических данных [3]. Необходимо создание комплексной междисциплинарной программы по изучению сепсиса с привлечением патологоанатомов и использованием современных методик – иммуногистохимических, электронномикроскопических, молекулярно–генетических на секционном, биопсийном и аутопсийном материале, а также на адекватных экспериментальных моделях.
Перспективным методом патологоанатомической диагностики сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции в том числе является иммуногистохимическое исследование аутопсийного материала, в частности, выявление Е-селектина, VLA-4 (Very Late Antigen-4) и ICAM- 1(Intercellular adgesive molecules) в ткани легких. Во всех наблюдениях больных, погибших от сепсиса, показана положительная экспрессия VLA-4 в интраальвеолярных, интерстициальных и внутрисосудистых лейкоцитах, а также выраженная реакция Е-селектина и ICAM-1 в эндотелиоцитах легочных артерий, артериол, прекапилляров, капилляров, венул и вен, а также в легочных макрофагах и лимфоцитах [2].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. — 1992. — Vol. 101. — P. 1644–1655.
- Мишнёв, А.И. Щёголев, О.А. Трусов. Патологоанатомическая диагностика сепсиса// Методические рекомендации. – М.: 2004. – С. 45-52.
- Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: практ. рук. — М.: Литерра, 2006. — 176 с.