Операционные исходы при предлежании плаценты

Предлежание плаценты –это патология, прикоторой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% До 1% от общего числа родов.

Кровотечение в 3 триместре беременности наблюдается у 2-3% женщин. Примерно у половины из них причинами кровотечения является предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При нормальном течении беременности, плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменен иям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, но не доходит до внутреннего зева на 7-8 см и более. При предлежании, плацента находится ниже предлежащей части плода, т.е на пути его рождения. Термин «praevia» состоит из двух слов «prae» и «via» что означает на пути.

Актуальность темы: Материнская летальность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9 % , по данным многих авторов. Основная причина смерти - кровотечение.

Перинатальная летальность при предлежании плаценты остается высокой и варьирует от 17 до 26 % . Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.

Целью нашего исследования являлось: определение этиопатогенеза, частоты, клиники, диагностики, методов родоразрешения и исходов в данной группе пациенток.

Материалы и методы: ретроспективный анализ историй беременности и родов с предлежанием плаценты.

Результаты исследования: Нами проведен ретроспективный анализ 71 истории родов с предлежанием плаценты за период с 01.01.2015г. по 31.11.2015г по ЦПиДКХ г.Алматы.

Кровотечение в 3 триместре беременности наблюдается у 23% женщин. Примерно у половины из них причинами кровотечения является предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При нормальном течении беременности, плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, но не доходит до внутреннего зева на 7-8 см и более. При предлежании, плацента находится ниже предлежащей части плода, т.е на пути его рождения. Термин «praevia» состоит из двух слов «prae» и «via» что означает на пути.

В нашей стране наиболее часто используется следующая классификация степеней предлежания плаценты :

• центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев.
• боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и неполностью перекрывает внутренний маточный зев.
• краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте и край плаценты достигает края внутреннего зева. Однако такое подразделение, правильное с научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как отражает взаимоотношения при сохранной шейки матки во время беременности или в самом начале родов. Вклинической практике лишь при большом раскрытии маточного зева(около 5-6 см) удается диагностировать вариант предлежания. Поэтому для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией- делением предлежания плаценты на полное и неполное(частичное).

К факторампредрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические изменения матки. К ним принадлежат травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия. Подобные изменения нередко являются следствием многократных родов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание плаценты обычно возникает у повторнородящих (около 75 % ) и значительно реже – у первородящих около 25% , имея явную тенденцию к учащению с увеличением возраста женщины. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут возникать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки в связи с самопроизвольными и искусственными абортами. Несомненной причиной возникновения предлежания плаценты, атакже шеечноперешеечного предлежания и шеечной беременности является иствико-цервикальная недостаточность. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует указать на генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому.

Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза, могут предрасполагать к формированию низкой плацентации и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечнососудистой системы, почек и печени.

Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плаценты. Основной причиной ее является «поиск» ворсинками более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек – нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонкая, увеличена в размерах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во 2 и 3 триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе. По этим же причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента. Ультразвуковое сканирование дает возможность в течение беременности проследить миграцию плаценты (так называемая динамическая плацента) и место ее расположения (на передней, задней и боковой стенках матки). Нередко определяемое в 1 триместре центральное предлежание ворсинчатого (ветвистого) хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на передней стенке матки. Клиника предлежания плаценты в конце беременности крайне скудная:

• отсутствие гипертонуса матки;
• отсутствие болезненности матки при пальпации;
• высокое стояние предлежащей части плода;
• неустойчивое, косое, поперечное положение или тазовое предлежание плода.

Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслойкой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга, двух поверхностей - участка нижнего сегмента матки и участки плаценты - ворсинки плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская. Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности:

• оно не всегда наружное
• начинается как правило внезапно
• не сопровождается болевым синдромом
• часто повторяется
• кровь алая

Выбор метода лечения при предлежании плаценты зависит от ряда обстоятельств:

• времени возникновения кровотечения ( вовремя беременности, в родах)
• массивности и величины кровопотери,
• общего состояния беременной
• состояния родовых путей(степень раскрытия шейки матки)
• вида предлежания плаценты,
• срока беременности
• положения и состояния плода,
• состояние гемостаза.

При анализе акушерского анамнеза у 71 пациентки с предлежанием плаценты выявлено: 16 (22%) первобеременные, 55(77%) - повторнобеременные. У первобеременных в анамнезе воспалительные процессы женских половых органов 9 (56% ).

Нарушение менустрально-овариального цикла отмечалось у 4 (25%). 3 (19% ) пациентки страдали первичным бесплодием, причиной которого являлись: эндокринные нарушения - 1 (33,3%), трубный фактор - 1 (33,3%), мужской фактор 1 (33,3 % ).

У повторнородящих - 55 (77%) в анамнезе : медицинские аборты- 17 (31%), замершая беременность – 13 (24%), оперативные родоразрешения - 14 (25%), самопроизвольные выкидыши - 6 (11%), воспалительные заболевания женских половых органов – 5 (9 %).

Частота предлежания плаценты по нашим данным по отношению ко всем родам за 11 месяцев 2015 года в ЦП и ДКХ составило 1%. По отношению к оперативному родоразрешению (путем кесарева сечения – 2070, из них по поводу предлежание плаценты – 71, что составило – 3%).

Всем беременным до этапа родоразрешения в отделении патологии беременных, проводилось динамическое наблюдение за состоянием матери (изучение жалоб, контроль артериального давления, пульс, частота сердцебиения плода, общий анализ крови, за характером выделения из половых путей,) и плода (КТГ, допплерография, УЗИ в динамике) .

Все пациентки с предлежанием плаценты были родоразрешены путемоперации кесарево сечение. Из них в экстренном порядке 18 (25%), при доношенном сроке 3 (17%), при недоношенном сроке 15 (83 %) , в плановом порядке 53 ( 75% ), при доношенном сроке 53 (100%).

3 беременных с доношенным сроком родоразрешены в экстренном порядке путем операции кесарева сечения в связи с критическими показателями (допплерографии 1 случай 33,3 % и 2 (67%) в связи с одномоментной кровопотерей 250,0 мл и более. Все они готовились к плановому оперативному родоразрешению.

Из 15 беременных родоразрешенных путем операции кесарево сечения в экстренном порядке при недоношенном сроке беременности 11 (73%) родоразрешены по поводу часто повторяющихся кровянистых выделений из половых путей, которые привели прогрессирующему снижению гемоглобина и признакам прогрессирующего внутриутробного страдания плода и 4 (27%) по поводу критических показателей (допплерографии в сроках от 30 до 36 недель).

При анализе интраоперационных осложнений за период с 01.01.2015г. по 31.11.2015г по ЦПиДКХ г.Алматы проведено всего 71 операций по поводу предлежания плаценты,из них в 57 (80,2%) случаях были наложены многочисленные гемостатические узловые швы на кровоточащие участки плаценты с эффектом, в 5 (7%) случаях были наложены гемостатические швы по Б-линчу, 1 (1,4%) случай наложены гемостатические швы по О-Лири, 8 (11,2%) случаев органоуносящих операций причиной которых являлось истинное частичное приращение плаценты.

Заключение результатов гистологических исследований плаценты имелись у 65 (91%) из них хроническая плацентарная недостаточность субкомпенсированнойформы, очаговый серозно-гнойный базальныйдецидуит. У 6 (8,4%) случаев имелись хроническая плацентарная недостаточность декомпенсированная форма, мелкоочаговый серозный вииузит, поля аффункциональный паренхимы.

Заключение: Частота осложнения беременности с предлежанием плаценты по нашим данным составило - 71 (1 %) случаев по отношению ко всем родам, что соответствуют данным литературы.

В этиопатогенезе предлежание плаценты основной причиной являлось морфофункциональная несостоятельность эндометрия, причина которой явились выскабливание полости матки, воспалительные процессы женских половых органов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Савельева Г.М. Акушерство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 429 с.
2. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для мед. ВУЗов. - М.: 2010. - 331 с.
3. Бодяжина В.И. Акушерство. - Курск: АП "Курск", 1995. - 336 с.
4. Савельева Г.М Акушерство и гинекология. Перевод с английского дополненный. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - 719 с.