Новые перспективы интегрированного подхода общественного здравоохранения и ПМСП

В статье рассматриваются вопросы усовершенствования системы здравоохранения. В частности, рассматриваются приоритетные направления Государственной программы развития здравоохранения РК «Денсаулык» на 2016-2019 гг. и пути её реализации.

Дальнейшее развитие системы здравоохранения невозможно без тесной интеграции между всеми заинтересованными службами и ведомствами, в особенности, в вопросах интегрированного взаимодействия общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Достичь намеченных результатов можно лишь за счет последующего смещения акцентов на развитие общественного пациент-ориентированного здравоохранения с позиций совершенствования профилактики и управления заболеваниями на уровне первичной медико-санитарной помощи. Это возможно лишь в условиях эффективного организационного, кадрового, финансового, менеджмента.

Актуальность.

Усовершенствование системы организации и управления здравоохранением является одним из приоритетных направлений Государственной программы реформирования и развития здравоохранения. За последние 25 лет Казахстан пережил немало реформ в области здравоохранения. Внедрение новых методов диагностики и лечения социально значимых заболеваний, строительство специализированных центров в области кардиохирургии, травматологии и ортопедии, противоинсультных центров, расширение программ мониторинга за состоянием здоровья граждан свидетельствует о появлении новых возможностей для дальнейшего развития системы здравоохранения.

За последние годы в Казахстане отмечается значительный рост экономики. Вместе с тем, кардинальные изменения, произошедшие в экономике, образе жизни населения и социальной системе сопровождались ростом числа инфекционных и хронических неинфекционных заболеваний, что, в свою очередь, повысило спрос населения на медицинские услуги. С другой стороны, высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета и других неинфекционных болезней, также отражает картину общего состояния здоровья населения в стране. Наряду с быстро стареющим населением и несовершенной медицинской инфраструктурой, система здравоохранения Казахстана столкнулась с проблемами, которые требуют кардинальных изменений, как на национальном, так и на региональном уровнях. Все это требует скорейшего решения в целях удовлетворения текущих и будущих потребностей населения [1].

Несмотря на то, что современное казахстанское здравоохранение в последние годы все большее внимание уделяет медико-организационным критериям, как одному из важнейших факторов, до сих пор услуги здравоохранения не согласованы между собой, в результате чего нарушается принциппреемственности и этапности оказания медицинской помощи.

На сегодняшний день перед правительством поставлена задача формирования интегрированной системы здравоохранения, основанной на тесном взаимодействии общественного здравоохранения с отдельными медицинскими службами для обеспечения непрерывности наблюдения за пациентами и преемственности лечения на разных этапах оказания медицинской помощи и в обществе в целом.

Цель исследования – изучить вопрос о необходимости интегрированного подхода общественного здравоохранения в реформировании ПМСП, на новую - направленную на сохранение и укрепление здоровья, благополучия, предупреждение болезней – систему ценностей, основанную на современных технологиях и персональном подходе.

Материалы и методы. Проведен анализ современной литературы по данной проблеме. Использованы выходные отчетные данные Мединформ, проведен контент-анализ нормативной базы, статистическое наблюдение, теоретический анализ.

Результаты и их обсуждение.

В 2016 году после завершения Государственной программы развития здравоохранения PK на 20112015 годы «Саламатты Казахстан», Казахстан приступил к реализации Государственной программы развития здравоохранения РК «Денсаулык» на 2016-2019 гг.

В рамках реализации предыдущей программы на первом этапе (2010–2015 гг.) была создана система единого плательщика гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в рамках стационарной и стационарозамещающей помощи при лечении заболеваний, за исключением психиатрических, инфекционных и туберкулезных [2].

В дальнейшем, Государственной программой развития здравоохранения РК «Денсаулык» на 2016-2019 гг. предусматривается внедрение ОСМС: установление баланса солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина за индивидуальное и общественное здоровье. В действующей программе предусматривается перемены в области организации, управления и предоставления медицинской помощи, а также в укреплении сектора ПМСП и усилении интеграции медицинских услуг, в основу которой лег целый ряд стратегических программных документов страны, изложенных в Посланиях Президента Казахстана Н. А. Назарбаева, в частности – преодоление странового разрыва между государствами - участниками Организации экономического сотрудничества и развития (далее - ОЭСР) и нашей страной [3]. В состав членов организации ОЭСР входит 34 страны (такие как США, Германия, Великобритания, Франция. Япония, Южная Корея, Финляндия, Эстония и др.).

Несмотря на позитивную динамику показателей здоровья населения, продолжительность жизни в Республике Казахстан почти на 10 лет меньше, чем в странах – членах ОЭСР. Сохраняется разница почти на 9 лет между продолжительностью жизни мужчин и женщин (по данным 2015 года). Смертность мужчин в трудоспособном возрасте на 24 % выше, чем у женщин. Сохраняются также значительные различия в продолжительности жизни в разных регионах республики.

В северных и восточных регионах страны этот показатель ниже, чем средний по стране. Показатель возрастной группы населения – старше 65 лет, это самый низкий показатель в СНГ. Индекс здоровья женщин сегодня составляет около 30 %, в отдельных регионах – 10 % и ниже. Акушерские осложнения продолжают оставаться основными причинами материнской смертности (по данным 2014 года – 65 %).

Сохраняются проблемы в укреплении деятельности первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), медленно осуществляется переход работы врачей на принципы семейной медицины. Низкая мотивация для формирования службы врачей общей практики (далее – ВОП). И, что особенно тревожно, сохраняются проблемы в вопросе кадровой политики.

В системе здравоохранения в настоящее время работает более 69 000 тысяч врачей (по данным 2015 года – 39,5 на 10 тыс. населения, ОЭСР – 42,0) и более 163 000 средних медицинских работников (по данным 2015 года – 92,8 на 10 тыс. населения). Не меняется дисбаланс в кадровом обеспечении между уровнями оказания медицинской помощи в городе и сельской местности; в городе в ПМСП и в городе в стационаре (на уровне ПМСП и в сельской местности отмечается недостаток специалистов, а на уровне стационаров (в городах) – избыток). Один врач ПМСП обслуживает более 2000 человек прикрепленного населения (в ОЭСР – менее 1500). На уровне ПМСП остро ощущается недостаток среднего медицинского персонала (практически везде одна медсестра на одного участкового врача при требуемых 2–3 ставках).

На сегодня, доля врачей, имеющих квалификационные категории, составляет всего 46,5 %, (в городе – 48,0 %, в селе – 39,3 %). Достаточно высок уровень врачей предпенсионного и пенсионного возраста (22,7 %), что особенно характерно для сельских районов, куда молодые специалисты едут без энтузиазма [4].

Среди основных конечных целевых индикаторов (в 2019 году) в программе «Денсаулык» определены:

• увеличение средней продолжительности жизни – 73 года;
• увеличение индекса здоровья – 20 %;
• снижение заболеваемости туберкулезом – 57,0 на 100 тыс. населения;
• снижение дорожно-транспортного травматизма – 18 418 случаев при снижении человеческих потерь до 2 458 человек;
• снижение детского суицида – 17,0 на 100 тыс. населения;
• снижение смертности по классу XIX Международной классификации болезней 10-го пересмотра (травмы, отравления, несчастные случаи) в целом – 56,7 на 100 тыс. населения;
• увеличение обеспеченности населения доступной питьевой водой – 97,0 % (город); 62,0 % (село);
• увеличение числа граждан, детей, ведущих физически активный образ жизни и занимающихся в спортивных организациях – 30,0 и 15,1 % соответственно;
• снижение распространенности ожирения – 220,0 на 100 тыс. населения.

Помимо этого, предусмотрена дальнейшая борьба с наркоманией, распространением ВИЧ-инфекции и другими патологиями.

В результате, это позволит решить ряд демографических проблем, в частности снизить к 2019 году по сравнению с фактическими показателями 2014 года:

• общую смертность – с 7,57 до 6,28;
• материнскую смертность – с 11,7 до 11,2;
• младенческую смертность – с 9,7 до 9,1;
• смертность от болезней системы кровообращения – с показателя 2014 года в 207,7 на 100 тыс. населения (при последующем росте на 19,6 %) – до 241,5;
• смертность от туберкулеза – до 4,0;
• смертность от онкопатологии – до 93,0 с ростом 5– 7-летней выживаемости – до 53,2 %.
• Планируется достичь ранней онковыявляемости (1– 2 стадии) до 62,0 %.
• Планируется решить проблему обеспечения врачебной помощью на дому хронических больных в дневное время за счет снижения нагрузки скорой медицинской помощи до 20,8 %.

В рамках реализации программы будет создана система общественного здравоохранения на основе интеграции эпидемиологической службы и службы формирования здорового образа жизни и рационализации питания.

Функции системы общественного здравоохранения: -повышение информированности населения и его вовлечение в мероприятия по профилактике и снижению вредного воздействия различных факторов окружающей среды, нездорового питания и поведенческих рисков;

• -обеспечение эпидемиологического мониторинга за инфекционными и основными неинфекционными заболеваниями, в том числе за нарушениями психического здоровья и травматизмом;
• -обеспечение, координация и расширение межсекторального взаимодействия, направленного на охрану и укрепление здоровья населения страны;
• -обеспечение контроля за соблюдением законодательства и других правовых норм в области охраны здоровья и эпидемиологической безопасности;
• -внедрение международных систем долгосрочного моделирования и прогнозирования развития заболеваний на региональном и национальном уровнях.

Достичь намеченных результатов можно лишь за счет последующего смещения акцентов на развитие общественного пациент-ориентированного здравоохранения с позиций совершенствования профилактики и управления заболеваниями на уровне первичной медико-санитарной помощи. Это возможно лишь в условиях эффективного организационного, кадрового, финансового, менеджмента.

Как известно, в 1978г. Алма-Атинская декларация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рассмотрела ряд вопросов, относящихся к повышению доступности медицинского обслуживания для каждого жителя планеты, и уделила внимание концепции первичной медикосанитарной помощи (ПМСП), определив ее как чрезвычайно важную практически для всех систем здравоохранения в мире. За последние десятилетия многие страны пересмотрели свои системы оказания медицинской помощи, отдав предпочтение приоритету профилактической направленности, тем самым снова подтвердив место и ценность ПМСП.

В Кодексе Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» дано определение ПМСП: «Первичная медико-санитарная помощь - доврачебная или квалифицированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения, включающая комплекс доступных медицинских услуг, оказываемых на уровне человека, семьи и общества».

Одной из задач, которые были обозначены в программе это развитие системы общественного здравоохранения и совершенствование профилактики и управления заболеваниями. Эта задача будет решаться путем:

1. Создания службы общественного здравоохранения (СОЗ) и развитие межсекторального взаимодействия;
2. Приоритетного развития первичной медицинской помощи (ПМСП);
3. Интеграция всех уровней медицинской помощи вокруг интересов пациента;

Остановимся на проекте «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан», благодаря которому, эксперты Всемирного Банка дали следующие заключения:

• Приоритетность ПМСП повышается, но решающие сдвиги пока не произошли;
• Дефицит кадров и чрезмерная нагрузка на врачей;
• Недостаточная увязка скрининговых программ с лечебными мероприятиями;
• Необходимость поиска оптимального соотношения между мероприятиями первичной и вторичной профилактики;
• Обеспечение преемственности различных этапов ведения больных.

Для улучшения ситуации специалисты предлагают:

1. Обеспечение доступности ПМСП: развитие первичной сети на основе увеличения количества организаций первичной помощи, в том числе путем расширения участия частного сектора в ПМСП
2. Обеспечение универсальности ПМСП: дальнейшее развитие общей практики (ВОП) и семейной медицины с приоритетом охраны материнства, детства и социальной защиты населения
3. Интеграция ПМСП со всеми уровнями здравоохранения: внедрение принципа «управления болезнями» по основным неинфекционным заболеваниям путем координации всех этапов медицинской помощи (маршрутизация); разработка и внедрение клинических протоколов «управляемых болезней»; внедрение связанных тарифов на оказание услуг по «управляемым болезням»; обеспечение устойчивого развития компетенций, этики и пациент - ориентированности в первичном здравоохранении.

Как известно, организация работы предприятий первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. дальнейшее функционирование и развитие системы общеврачебной практики находятся в тесном взаимодействии и интеграции с другими субъектами территориального здравоохранения.

Осуществима ли интеграция всех уровней медицинской помощи вокруг интересов пациента? Текущая ситуация в РК по мнению экспертов Всемирного Банка такова:

• Отсутствует преемственность на различных этапах ведения пациента в многоуровневой системе оказания медицинской помощи.
• На «стыках» между разными звеньями находится основная часть зон неэффективности.
• Отсутствие единых стандартов по процессам оказания медпомощи.
• Отсутствие четко прописанных «маршрутов» движения пациентов.
• Длительность времени принятия решения, потеря возможности для выживания.

С целью создания интеграции специалисты предлагают:

Внедрить принцип интегрированной медицинской помощи (регионализации) по 5 видам заболеваний (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и отравления, материнская и младенческая смертность):

• детальный анализ ситуации, разработка программ регионализации медицинской помощи; разработка клинических протоколов, бизнес- процессов и распределение ресурсов по уровням;
• аккредитация компетенций медицинских организаций каждого уровня;
• внедрение стандартов оказания помощи, обучение персонала;
• постоянный мониторинг эффективности.

ПМСП должно охватить:

• амбулаторное лечение
• скрининг;
• уход на дому;
• реабилитация;
• стационар.

Все это требует тесной интеграции между всеми заинтересованными службами и ведомствами, основанной на взаимодействии специалистов, представителей разных профессий и служб сектора здравоохранения.

Интеграция между отдельными службами системы здравоохранения и их взаимодействие на всех уровнях организации медицинской помощи особенно актуальны для современного Казахстана. Это касается, прежде всего, борьбы с такими заболеваниями как диабет, хронические обструктивные болезни легких, сердечно-сосудистые заболевания, то есть заболевания обусловленные поведенческими факторами. В большей степени вышеупомянутые заболевания зависят от диеты, физической нагрузки, употребления табака и алкогольных напитков, что зачастую требует принятия комплексных профилактических программ с участием различных ведомств и министерств (Министерство внутренних дел, Министерство юстиции, Министерство культуры и спорта, МОН и др.). Целью программ профилактики должны быть возможности ограничения поведения и воспитание самодисциплины. Для реализации многих этих программ требуется сотрудничество с организациями, которые не входят в систему здравоохранения.

Повышение эффективности Казахстанского здравоохранения должно быть основано, прежде всего, на реализации всех тех принципов и рекомендаций, которые вырабатываются мировым медицинским сообществом для национальных систем здравоохранения.

Отдел системы здравоохранения и охраны общественного здоровья, ЕРБ ВОЗ рекомендует ответить на следующие вопросы:

• -Чем обусловлена необходимость в интеграции?
• -Что можно сделать для того, чтобы преодолеть культурные различия, существующие между секторами (особенно между первичным и вторичным звеном медико-санитарной помощи)?
• -Каким будет значение интеграции для пациентов учреждений первичной помощи и больниц вторичного звена?
• -Если для полноценной интеграции учреждений недостаточно просто объединить их, то какие еще шаги потребуются для этого?
• -Что может стать надлежащими стимулами для улучшения интеграции?
• -С чего должен начинаться процесс интеграции: от учреждений первичного звена к больницам или наоборот?
• -Какими будут дальнейшие последствия сокращения объемов стационарной помощи вследствие интеграции?

Выводы.

Таким образом, основу улучшенной системы первичной медико-санитарной помощи составляют интеграция и координация на всех ее уровнях. Создание, реализация и дальнейшее усовершенствование службы общественного здравоохранения играет важную стабилизационную роль в обществе, обеспечивая развитие и укрепление ПМСП посредством укрепления здоровья населения и благосостояния государства в целом.

Интеграция новых знаний и умений в постоянный процесс оказания медицинской помощи пациенту от периода внутриутробной жизни до смерти повышает возможности медицинской практики. При этом пациенты выигрывают от более целостного подхода к их здоровью и увеличивающихся возможностей получить всестороннюю помощь на местном уровне. Кроме того, население само принимает активное участие в сохранении и собственном оздоровлении, обучаясь медицинской грамоте. Врач общей практики выигрывает оттого, что включаются механизмы мотивации, его практика становится более разнообразной и интересной. Система здравоохранения выигрывает от превращения медицинского обслуживания в экономически более рациональное и эффективное. А государство выигрывает от укрепления и повышения потенциала общественного здоровья — наиболее ценного ресурса социально-экономического развития.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) составляет существенную часть медицинского обслуживания, которая основана на практических, научно-обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, ставших повсеместно доступными как отдельным лицам, так и семьям на местах, благодаря их полному участию в этой работе при затратах, оправданных как для общества, так и для страны в целом, на каждом этапе развития, для обеспечения их самоопределения и самостоятельности в решении этих вопросов. Дальнейшая реализация Государственной программы «Денсаулык» на 2016-2019 гг. открывает новые перспективы развития общественного здравоохранения и ПМСП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Sharman A. A New Paradigm of Primary Health Care in Kazakhstan: Personalized, Community-based, Standardized, and Technology-driven // CAJGH. - 2014. – Vol 3. – № 1. – Р. 3-8.
2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 20112015 гг., утвержденная Указом Президента РК от 29 ноября 2010 г. № 1113.
3. Государственная программа «Денсаулық» на 2016–2019 гг., утвержденная Указом Президента РК от 15 января 2016 г. № 176.
4. Здоровье населения РК и деятельность организаций здравоохранения в 2015 году // Статистический сборник МЗСР РК. – Астана: 2016. – 358 с.