Анализ системы управления и организационной структуры реабилитационной службы (на примере г. Алматы)

Статья посвящена вопросам оказания реабилитационной помощи населению крупного мегаполиса. Описана ситуация, сложившаяся в настоящее время в ресурсном и нормативном обеспечении реабилитационной службы. Наряду с позитивными сдвигами, сохраняется тенденция снижения численности коечного фонда, медицинских работников с высшим и средним образованием по реабилитационным специальностям, ограничивается доступность помощи на амбулаторном этапе. Основные аспекты решения проблемы включают: профилирование больничных коек, организацию работы специалистов в мультидисциплинарной команде, и дальнейшее совершенствование нормативно-правовой базы.

Введение.

Реабилитация больных - одна из самых актуальных и сложных проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи [1]. Главная цель этих мероприятий - интеграция пациента в общество с достижением для него возможной социальной и экономической независимости. Объем, интенсивность и временные затраты для каждого из разделов лечения и реабилитации определяются спецификой заболевания, особенностями его течения в каждом конкретном случае, тяжестью последствий, степенью инвалидности, личностными качествами больного, степенью его психологической травматизации и социальной дезадаптации [2].

Подобная многоплановость последствий заболевания предполагает, в свою очередь, создание специализированных реабилитационных служб, дифференцированных в зависимости от нозологии, этапа заболевания и объема социальнопсихологических, социально-бытовых и социальнотрудовых задач, определяемых как возможностями больного, так и запросами общества [3].

В связи со значительной стоимостью специализированного лечения, ограниченного количества специалистов, занимающихся комплексной реабилитацией, отсутствием во многих медицинских учреждениях эффективных технологий создаются предпосылки для инвалидизации населения, что ложится тяжелым бременем на бюджет нашей страны.

Цель исследования. Целью данного исследования является изучение состояния реабилитационной помощи в медицинских организациях г. Алматы

Материал и методы.

Проведен анализ данных статистических отчетов по Республике Казахстан «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения». Так же в работе были использованы данные Республиканского центра электронного здравоохранения.

Результаты и обсуждение.

Наиболее сложным направлением в реабилитации является нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга, которая признана в медицине крайне тяжелой категорией, т.к. занимает ведущее, первое место по смертности, тяжести последствий и инвалидизации. По данным отчетов ПМСП города Алматы, инвалидов, состоящих на учете в 2015 году, прошедших первичное освидетельствование, по сравнению с прошлым 2014 годом возросло на 22,6%. В структуре инвалидов преобладают пациенты, перенесшие ОНМК (47,4%).

Среди лиц, перенесших инсульт или черепномозговую травму, 75-80% полностью утрачивают трудоспособность и профессиональные навыки, т.к. более чем у 50% больных возникают крайне тяжелые последствия в результате очаговых поражений головного мозга (гемипарезы,

нарушения высших психических функций и когнитивных процессов, в том числе речи). Как правило, они не в состоянии себя обслуживать. Такие пациенты дезорганизуют жизнь всей семьи, поскольку нуждаются в постоянном надзоре и уходе, тем самым, отвлекая на себя значительную часть населения, которая фактически тоже становится иждивенцами общества.

В Казахстане численность инвалидов составляет около 3 % от всего населения, в том числе 22% (105 600 чел.) с последствиями острых неврологических повреждений (инсульты, воспаления центральной и периферической нервной системы, травмы нервной системы и операции на головном и спинном мозге, а также генетически обусловленные болезни). Каждый год число инвалидов увеличивается на 2000 человек. Ведущее положение в структуре инвалидности занимают сердечно-сосудистые заболевания, около 22-23% от всех случаев.

О степени нарушения функций организма и ограничении жизнедеятельности инвалидов свидетельствует структура инвалидности по тяжести групп. Среди инвалидов преобладает доля инвалидов второй группы – 60 %, из них - 11% составляют инвалиды первой группы, 29% – третьей. В возрастной структуре инвалидов преобладают лица трудоспособного возраста, что составляет около 70% от общего числа инвалидов. До 50% признанных инвалидами нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий. Однако вопрос восстановления их трудоспособности в силу разных причин остается открытым. В результате удельный вес лиц, признанных трудоспособными при повторном освидетельствовании, не превышает 3%.

Состояние реабилитационной помощи. По данным Республиканского центра электронного здравоохранения, общая численность реабилитационных коек для взрослых по г. Алматы составила 129 в 2014 году и 130 в 2015 году, включая городские медицинские организации Управления здравоохранения, частные и ведомственные организации, имеющие государственный заказ.

В медицинских организациях, подведомственных управлению здравоохранения коечный фонд реабилитационной службы выглядит следующим образом:

• 2013 год: общ. – 321; из них детские – 161; город. – 181 койки, в том числе для детей – 66 коек; частные – 65; Республиканские – 75, из них для детей – 95.
• 2014 год: общ. – 257, из них детские – 128; город. - 160 койки, в том числе для детей – 68 коек; частные – 37; Республиканские – 75, из них для детей – 95.

Низкая обеспеченность населения города Алматы реабилитационными койками (в 2013 году – 421 коек, в 2014 году – 357 коек, т.е. 2,3 на 10 000 населения). При определении численности больных, нуждающихся во всех видах реабилитации, ВОЗ предлагает исходить из показателя 20-25% от общего числа больных, получающих лечение в стационаре, и 40-50 % от общего числа амбулаторных пациентов. К сравнению с опытом зарубежных стран: Во Франции на 10 000 жителей приходится 16 реабилитационных коек, в Германии – 23 койки, а в Австрии – 25 койки на 10 000 жителей

Потребность мегаполиса составляет 2 717 реабилитационных коек, что составит 16 коек на 10 000 населения со средней длительностью пребывания не менее 21 койко-день.

Законодательная база РК по восстановительному лечению. Основные приказы, которые регламентируют деятельность реабилитационной службы в РК это:

1. Приказ №759 «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан» от «27» декабря 2013 года.
2. Приказ №382 «Инструкция по организации деятельности неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения» от 2011 года.
3. Приказ № 1342 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации» от 15 ноября 2011 года.
4. Приказ № 850 « Об утверждении минимальных стандартов (нормативов) оснащения медицинской техникой и изделий медицинского назначения медицинских организаций здравоохранения».
5. Приказ №44 «Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы» от 30.01.15.

Основными принципами медицинской реабилитации являются (согласно приказу №759 от 23.12.13): раннее начало; этапность; непрерывность; преемственность; индивидуальный и мультидисциплинарный подход; доступность, адекватность и ориентированность на четко сформулированную цель проведения реабилитационных мероприятий.

В РК существуют 3 этапа реабилитации: первый этап (ранний), второй этап (продолженный), третий этап (поздний).

Первый этап (ранний) – оказание медицинской реабилитации (МР) в остром и подостром периоде заболевания или травмы в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12–48 часов при отсутствии противопоказаний, а также в амбулаторных условиях в остром и подостром периоде заболевания или травмы.

На первом этапе в стационарных условиях мероприятия по МР оказываются с учетом показаний и противопоказаний на основе взаимодействия врачей по профилю оказываемой помощи, врачей реаниматологов отделения со специалистами МДК и с назначением врачом –координатором отдельных услуг по МР в объеме «Реабилитация I».

МР проводится специалистами мультидисциплинарной команды (МДК) непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Согласно приказу №44 от 31.01.15 «Правила проведения медико-социальной экспертизы», мультидисциплинарная команда, оказывает комплексную реабилитацию под руководством врача-координатора, создается на всех этапах медицинской реабилитации руководителем организации здравоохранения, которая разрабатывает медицинскую часть индивидуальной программы реабилитации, на основании протоколов диагностики и лечения по реабилитации.

В городе Алматы первый этап, «Ранняя реабилитация» начинается непосредственно в профильных отделениях, с самого возникновения болезни или травмы. В городе созданы и функционируют 4 инсультных центра (ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №4», «Городская клиническая больница №7», «Центральная городская клиническая больница» и ГКП на ПХВ «Больница скорой неотложной помощи»), где также осуществляется ранняя реабилитация пациентов с первых дней пребывания в стационаре.

Ранняя реабилитация кардиологических и кардиохиургических пациентов осуществляется в ГКП на ПХВ «Городской кардиологический центр», НИИ имени Сызганова, НИИ Кардиологии и внутренних болезней. Травматологические пациенты в ГКБ №4, ГКБ №7. Вопросы штатного расписания, оснащения, длительности лечения детально озвучены в приказе № 382 по отделениям оказывающим раннюю реабилитацию в инсультных центрах.

Маршрут реабилитационной помощи пациенту начинается с бригады интенсивной терапии (острейший период ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения - не менее 24 часов и до 3-5 дней), где происходит установление диагноза (консультации нейрохирурга, кардиолога, окулиста, лабораторные и инструментальные исследования) и решение о дальнейшей тактики лечения (тромболизис, медикаментозная терапия, нейрохирургическое лечение). Затем пациент переводится в Специализированное неврологическое отделение (инсультный центр) для ранней реабилитации (острый период ОНМК) (16-18 дней) то есть для оказания восстановительного лечения, основанное на мультидисциплинарном принципе (медикаментозная терапия, невролог, физиотерапевт, ЛФК, логопед).

Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ (Биосоциальные функции) МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР.

Второй этап (продолженный) – оказание МР в раннем восстановительном периоде течения заболевания или травмы в зависимости от нозологии, степени тяжести состояния пациента, нарушений БСФ в соответствии с международными критериями и проводится МДК в объемах «Реабилитация II А» или «Реабилитация II Б» в отделениях МР многопрофильных стационаров, РЦ, санаториях;

В городе Алматы второй этап «Продолженная реабилитация» проводится на базе клиник ГКБ №1 (67 коек, 30 нейрореабилитация, 27 кардиореабилитация, 10 травматреабилитация), ГКБ №4 (20 коек травма- и ортопедическая), санаторий «Almaty Resort» медицинского центра управления Президента (5 для нейрореабилитационных, 5 кардиореабилитационных коек), санатория «Казахстан» для льготного контингента участников ВОВ и инвалидов ВОВ (неврологические), городской больницы «Алатау» кардиореабилитация (5 коек), МЦ «ХАК» ортопедическая реабилитация (1 койка).

На второй этап реабилитации, должны попадать пациенты у которых на первом этапе был определен положительный реабилитационный потенциал, отсутствуют противопоказания к дальнейшему лечению и имеющие мотивацию к восстановлению. Отбор на уровень продолженной реабилитации осуществляется лечащими врачами неврологами, кардиологами, травматологами. Однако, при переводе пациентов не всегда определяется реабилитационный потенциал, возможность рецидива основного заболевания в условиях 2 этапа, готовность пациента к восстановительному лечению. На это есть две причины:

Во-первых, с введением в силу приказа №184, многие нозологии по неврологической и нейрохирургической реабилитации были исключены из перечня реабилитационных нозологии;

Во-вторых, до автоматического определения на госпитализацию по порталу, отдавалось предпочтение пациентам поступающим из стационара (инсультных центров, кардиологии и кардиохирургии), таким образом, возможно было более планомерное планирование случаев госпитализации.

Согласно приказа №759, каждый пациент на всем протяжении лечения должен курироваться мультидисциплинарной бригадой специалистов. В ее состав входят врач координатор (невролог, кардиолог, травматолог, реабилитолог), врач и методист ЛФК, врач и медсестра по физиотерапии, психолог, логопед, массажист. Для каждого пациента, при его активном участии, определяются реабилитационные цели с конкретной датой и методами ее достижения.

В ходе рассмотрения второго этапа реабилитации следует остановиться на продолжительность лечения в стационарах. Имеет место сокращение среднего койко-дня по следующим инсультным центрам города Алматы: ЦГКБ на 1 койко-день (с 10,7 до 9,7), ГКБ №4 на 0,2 (с 9,0 до 8,8), по остальным отмечается увеличение: ГБСНП на 1,0 (с 10,7 до 11,7), ГКБ №7 на 0,1 (с 10,4 до 10,5). В итоге средний койко-день пациентов с ОНМК в период ранней реабилитации составляет 10,2 дня, что не соответствует приказу № 382, где пребывание в Специализированном неврологическом отделении (инсультный центр) для ранней реабилитации в острый период ОНМК должен составлять 16-18 дней.

Многочисленные исследования зарубежных и отечественных ученых доказывают экономическую эффективность восстановительного лечения и медицинской реабилитации в течение 20-24 дней. Так, например средняя продолжительность лечения в реабилитационных отделениях Франции в целом составляет 33,5 дня, в Республики Беларусь продолжительность курса больных неврологического профиля 24-28 дней, ортопедотравматологического профиля – 21-24 дня, в Литве продолжительность реабилитации для больных после ОНМК 22-56 дней, после нейрохирургического лечения 30-126 дней. Таким образом, необходимо увеличить продолжительность медицинской реабилитации в стационарах, с пересмотром тарифов лечения, так как при увеличении длительности восстановительного лечения, увеличивается расход на лечебнодиагностические мероприятия в данных отделениях. В 2015 году были разработаны протокола по травматологической и кардиологической реабилитациям, которые в данное время приняты к исполнению. Так в кардиологии длительность лечения составляет 7-10 дней, что в данное время соотвествует протоколу, в травмареабилитации 14-18 дней. По неврологической реабилитации протоколов нет. Согласно приказа №184 от 31.03.15, из перечня были исключены многие неврологические и нейрохирургические нозологии, подлежащие восстановительному лечению на 2 этапе, которые в свою очередь приводят к стойким неврологическим дефектам, приводящие к инвалидизации. Для исправления данной ситуации, специалистами отделений клиник и РЦРЗ г. Алматы были отправлены письма в Министерство Здравоохранения РК, принятые к рассмотрению.

Заключительный этап реабилитации это третий (поздний) – оказание МР осуществляется в позднем восстановительном периоде течения заболевания в зависимости от нозологии, степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ (Биосоциальные функции) в соответствии с международными критериями и проводится МДК в АПО в объеме «Амбулаторная реабилитация II». «Амбулаторная реабилитация II» назначается пациентам после объема «Амбулаторная реабилитация I» при сохранении нарушений БСФ.

В отдельных случаях, «Амбулаторная реабилитация II» назначается и после первого этапа при сохранении нарушений БСФ, не требующего продолжения МР на втором этапе, а также в случаях раннего восстановления утраченных БСФ (раньше сроков, предусмотренных клиническими протоколами диагностики и лечения). Этап амбулаторной реабилитации должен существовать, как завершающий процесс восстановительного лечения, и включать лечение 100 % пациентов, прошедших первые 2 этапа реабилитации.

В городе Алматы в данное время отсутствует III этап амбулаторной реабилитации. Основной причиной данной ситуации является то, что в Казахстане средства реабилитации - физиопроцедуры и средства ЛФК, для лиц старше 18 лет не входят в перечень государственного объема медицинских бесплатных услуг и являются для взрослого населения платными.

Таким образом, пациенты прошедшие первые два этапа реабилитации лечения не завершают восстановительный процесс, логичным заключением которого является этап амбулаторной реабилитации. Учитывая сложившуюся ситуацию, необходима организация III этапа реабилитации в г. Алматы, для обеспечения этапности и преемственности с целью эффективного восстановления данной группы пациентов.

В настоящее время существуют протоколы по амбулаторной реабилитации в сфере кардиология, кардиохирургия, травматология, ортопедия, которые должны быть приняты как руководство к действию.

В связи с отсутствием в данное время протоколов диагностики и лечения в РК по нейрореабилитологии, можно руководствоваться опытом зарубежных стран в данной области. Так проанализировав показатели эффективности реабилитации, можно выделить опыт европейских реабилитологов, внедренных ими в процесс восстановления пациентов.

Предлагаем в амбулаторно-поликлинический этап медицинской реабилитации, включить услуги специалистов (логопеда, психолога, социолога, ЛФК), проведение физиотерапевтических процедур, медикаментозной терапии.

Объем Амбулаторной реабилитации должен включать в себя: услуги одному пациенту за 10 рабочих дней: кинезитерапия – 10 проц, эрготерапия – 4 проц, массаж – 4 проц, физиотерапия – 9 проц, 2 консультации психолога, 1 консультация соц. работника, логотерапия – 2 проц. (при нарушении речи). А так же услуги, назначаемые по показаниям, так же обучение больного и близких.

Первостепенные задачи, которые можно решить на уровне ПМСП:

1. Обучить из работающих сотрудников ПМСП по специальности реабилитолог, из расчета на одну поликлинику 1 врач, который будет выполнять роль координатора, руководить мультидисциплинарной бригадой, следить за качеством проводимых процедур, оценивать результат стандартизированными шкалами в области реабилитологии.
2. Укомплектовать штаты такими специалистами, как врачи и инструкторы ЛФК, физиотерапевты, логопеды, психологи, социальный работники, сформировав в каждом ПМСП мультидисциплинарную бригаду.
3. Открыть, оснастить минимальным оборудованием залы ЛФК при каждой ПМСП.
4. Стандартизировать результаты восстановительного лечения на всех этапах реабилитации и вести статистическую систему подсчета результатов лечения.

Выводы.

Резюмируя, можно выделить следующие проблемы в организации реабилитационной помощи:

1. Низкая обеспеченность населения города Алматы реабилитационными койками.
2. Средства реабилитации по ГОМБП физиопроцедуры и средства ЛФК, для лиц старше 18 лет не входят в перечень государственного объема медицинских бесплатных услуг и являются для населения платными.
3. Существует необходимость разработки объемного нормативно-правового документа по всем вопросам медицинской реабилитации, касающиеся штатов, минимального необходимого обрудования, методов реабилитации, сроков лечения по нейрореабилитации. В своей работе врачи реабилитологи руководствуются протоколом диагностики и лечения, утвержденные МЗ РК от 07.04.2010 года № 239, предназначенные больше для лечения неврологических пациентов (без определения сроков лечения), а также по медикоэкспертной тарификации (далее - МЭТ от 2009 года). Длительность реабилитационного лечения согласно МЭТ составляет 8-10 дней, что недостаточно для курса нейрореабилитации пациента.
4. Сохраняются неравномерный доступ к медицинским услугам и низкое качество медицинских услуг. Так, несмотря на то, что более 40% населения Казахстана составляют сельчане, в настоящее время инфраструктура здравоохранения сконцентрирована в мегаполисах, в частности, в городах Астане и Алматы. Это значительно затрудняет доступ пациентов из различных регионов страны к качественным и высокотехнологичным медицинским услугам.
5. В соотвествии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года № 238 , типовые штаты утверждены лишь для организаций, оказывающие восстановительное лечение и медицинскую реабилитацию в санаториях и реабилитационных центров для детей с органическим поражением нервной системы, нарушением психики и детей с ограниченными возможностями устанавливаются. В приказе нет перечня организаций оказывающих реабилитационное лечение в стационарных условиях на этапе продолженной реабилитации.
6. Материально- техническая база учреждений МР. В настоящее время основным нормативным документом, регламенти-рущим стандартное оснащение медицинских организаций является приказ МЗ РК от 27.11.2010г. №850 «Об утверждении минимальных стандартов (нормативов) оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения государственных организаций здравоохранения». Однако, в данном приказе отсутствуют нормативы оснащения медицинской техникой реабилитационных центров, отделений восстановительного лечения и медицинской реабилитации и санаторно-курортных организаций. Поэтому достоверный анализ по МТБ учреждений, занимающихся медицинской реабилитацией провести не возможно.
7. Этап продолженной и амбулаторной реабилитации пока не имеет четких предписаний по минимальному необходимому оборудованию.
8. Отсутствует третий этап амбулаторной реабилитации.

Заключение. Для повышения эффективности медицинской реабилитационной помощи населению необходимо проведение следующих мероприятий:

1. Дальнейшее совершенствование нормативноправовой базы:
2. Разработать Положение о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую реабилитационную помощь населению РК.
3. Разработать Стандарт оказания медицинской реабилитации населению РК.
4. Разработать приказ по утверждению штатного норматива медицинских организаций, оказывающих реабилитационную помощь, и оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения.
5. Изучить потребность и дать оценку материальнотехнического оснащения и кадрового ресурса медицинских организаций, оказывающих на всех этапах реабилитационные мероприятия.
6. Открыть отделения МР в рамках существующего коечного фонда путем перепрофилизации.
7. Организовать отделения МР на амбулаторнополиклиническом уровне.
8. С целью мониторинга и оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий разработать учетные формы отчетности.
9. Обеспечить оснащенность отделений реабилитации в соответствии со стандартами МР.
10. Разработать и утвердить протоколы медицинской реабилитации на всех этапах реабилитационного процесса
11. Обосновать критерии отбора на различных этапах реабилитационного процесса (стационарный, амбулаторно-поликлинический, санаторный, домашний).
12. Научно обосновать рекомендации по оценке эффективности реабилитационных мероприятий на стационарном, амбулаторно-поликлиническом, домашнем и санаторном этапах.
13. Обеспечить медицинские организации, оказывающие реабилитационную помощь медицинскими кадрами в соответствии с нормативным кадровым обеспечением.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Скворцова В.И. Ранняя реабилитация больных с инсультом. Методические рекомендации. - М.: 2004. – 40 с.
2. Макиевская Е.В., Сакенова Г.Ж. Ранняя реабилитация после инсульта // Наука и техника Казахстана. – 2010. –№ 4. – С. 56-62.
3. Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Организация реабилитационного процесса // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. - М.: 2010. – С. 163-170.