Анализ основных методик лечения экссудативного среднего отита в мировой практике

В Данной статье предоставлен анализ литературы по проблеме лечения экссудативного среднего отита. Экссудативный средний отит – полиэтиологическое воспалительное заболевание среднего уха, в этиопатогенезе которого ключевую роль играет дисфункция слуховой трубы. Патоморфологическим субстратом экссудативного среднего отита является хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки преимущественно мезо-, гипотимпанума и слуховой трубы, а клиническими признаками – наличие экссудата в барабанной полости, отсутствие признаков острого воспаления и дефекта барабанной перепонки. Наиболее частой причиной экссудативного среднего отита являются респираторные вирусные инфекции, второй причиной – острый средний отит [1, 2, 3]. Распространенность экссудативного среднего отита зависит от возраста и, по данным различных авторов, составляет у детей 1-го года жизни – до 35%; 3–5 лет – 10–30%; 6–7 лет – 3–10%; 9–10 лет – 1–3%. Экссудативный средний отит является наиболее частой причиной снижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет – при массовых осмотрах детей обнаруживают в 30,2% случаев [4]. Исследования зарубежных авторов подтверждают самостоятельное разрешение большинства случаев экссудативного среднего отита, в ином случае пациенты нуждаются в лечении [5]. С учетом клиники течения данного заболевания основной жалобой является снижение слуха, что отражается на качестве жизни пациентов. Современная медицина рассматривает множество вариантов лечения экссудативного среднего отита, вплоть до альтернативы применения слуховых аппаратов пациентам с противопоказанием применения других видов лечения. В Казахстане и в ряде государств постсоветского пространства при постановке диагноза экссудативного среднего отита принято назначать пациентам медикаментозное или хирургическое лечение без тактики активного наблюдения, что идет вразрез с применяемой выжидательной тактикой в большинстве стран Европы и США. Исходя из вышеуказанного изучение различных вариантов лечения данной патологии актуально как в Республике Казахстан, так и во всем мире. 

Всемирная организация здравоохранения прогнозирует к 2030 г. увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30¿ [6]. Не менее 30¿ всех случаев тугоухости обусловлено патологией среднего уха. За последние десятилетия многие авторы отмечают рост заболеваемости экссудативным средним отитом (ЭСО), причемон составляет 15-17¿ среди всех заболеваний уха [7].

Эпидемиологические исследования показывают, что ЭСО влияет на 50-80¿ детей в возрасте до 5 лет [8,9], двое из 1000 детей имеют серьезные осложнения.В результате они переносят радикальные операции на среднее ухо, снижающие качество жизни ребенка, который в последствии нуждается в социальной адаптации [10,11]. Это подтверждает серьезность проблемы ЭСО и выводит эту патологию на первый план как в стране, так и в мире в целом [7,12].

В научной медицинской литературе экссудативный средний отит имеет ряд других названий. Зачастую название зависит от видения врача-исследователя на причинную роль того или иного фактора наэтапах развития заболевания. Ряд врачейакцентируют внимание на основной роли обструкции слуховой трубы в развитии болезни и применяют такие термины, как «фаринготуботимпанальное заболевание», «хроническая тубарная обструкция», «туботимпанальный катар», «туботимпанит», «отосальпингит» (Воячек В. И., 1925; Темкин Я. С и др., 1947; AmerisoJ. etal., 1963; ClinR., Briand С. С. 1965; TiedemannR. 1966;MeltzerP., 1967; DraperW. C, 1967, и др.)В то же время другие врачи-оториноларингологи придерживаются точки зрения первопричины данного заболевания в роли вакуума при образовании в среднем ухе жидкого стерильного содержимого, пропотевающего через капиллярную стенку, что послужило причиной появления другого рода названий «hydropsexvacuo», «водянка среднего уха», «гидротимпанум», «серотимпанум», «серозный отит», «простой серозный отит», «стерильный средний отит» и т.п. (VialedelCarril A., 1965; Zollner F., 1966; Tiedemann R., 1966; Saboroff В., Loevi A., 1967; Draper W., 1967, и др.). В свою очередь другие названия этой патологии связывают с выпотом в барабанную полость воспалительного экссудата, поэтому называют заболевание экссудативным средним отитом, экссудативным катаральным отитом, средним отитом с экссудатом и т. п. (Преображенский Н. А., 1970; Sekine Т., 1965; Zeckner С, 1983 и др.)Для того чтобы выделить повышеннуюсекреторную активность слизистыхжелезслизистойоболочки среднего уха, предложены термины «секреторный катар среднего уха», «секреторный отит», а для обозначения форм данной патологии с липким, вязким содержимым — «клейкое ухо» (glueear), «мукоидное ухо», «серомукоидный катар среднего уха» (Silverstein, 1964; Nawson S., 1964; Thomas R., 1967; Meltzer P., 1967, и др.) Геморрагические формы отита обозначаются как идиопатический гематотимпанум, или геморрагический серозный отит (Tiedemann R., 1966.)Используютсядиагнозы,определяющие легкую, поверхностную форму заболевания слизистой оболочки среднего уха: «острый негнойный средний отит», «катаральный отит», «катар слуховой трубы и среднего уха», «простой средний отит», «трудный катар» и т. д. (Компанеец С. М., 1942; Темкин Я. С, 1947; Bentzen О., Palling М., 1963; Saboroff В. etal., 1967; Ханамиров А. Р., 1979, и др.)В западной научномедицинской литературе чаще всегоприменяют термин «серозный отит», который характеризует легкую, начальную форму заболевания и в основе которого лежит серозное воспаление слизистой оболочки среднего уха. В литературе стран Европы используется название «секреторный отит», имея в виду поверхностное воспаление слизистой оболочки среднего уха с гиперсекрецией желез и повышением секреторной активности бокаловидных клеток, что соответствует формам с вязким содержимым в барабанной полости, преобладающим у детей.

В СНГ, в том числе в Республике Казахстан, наиболее употребителен термин «экссудативный средний отит», подчеркивающий значение сложных и глубоких воспалительных процессов в среднем ухе.

Различия при обозначении одного и того же заболевания говорит о том, что процесс появления в барабанной полости жидкого, негнойного содержимого совсемне ясен. Кроме того, существуют клинические варианты заболевания, в связи, с чем не исключены трудности в диагностике и лечении.

При лечении ЭСО применяют консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение ЭСО в большинстве случаев рекомендуется при неэффективности консервативной терапии и при сроках заболевания 2-4 недели и более [13,14].

К консервативным методам лечения относятся: метод активного наблюдения; оральное или топическое применение стероидных препаратов, антибиотиков, антигистаминных препаратов, деконгестантов; продувание слуховых труб. К хирургическим методам лечения относятся: парацентез, шунтирование барабанной полости (установка вентиляционной трубки) с/без одновременной аденоидэктомией у детей, лазерная миринготомия, хирургия среднего уха.

Активное наблюдение (Activeobservation) - это процесс регулярного осмотра пациента, включая оценку слуха и лингвального развития. Это метод, при котором не назначается лечение, но пациент постоянно находится под контролем лечащего врача. Несмотря на то, что пациент получает регулярные консультации у врача, право выбора и ответственность за принятые решения в отношении лечения остается за пациентом или родителями (если пациент несовершеннолетний). Ранее использовалось другое название динамическое наблюдение или выжидательная тактика (watchfulwaiting) [5].

Продувание слуховых труб представляет собой метод, при котором евстахиева труба (труба, которая соединяет среднее ухо и носоглотку) открывается за счет повышения давления в полости носа. Техника данного метода заключается в проведении воздуха под давлением в среднее ухо посредством евстахиевой трубы для выравнивания давления и эвакуации секрета из барабанной полости [15]. Это может быть достигнуто путем форсированного выдоха с закрытым ртом и носом, продувания слуховых труб по Политцеру, катетеризацией слуховых труб. В США и в Европе широко распространен метод автонаполнения (Autoinflation) для лечения экссудативного среднего отита, который проводится с помощью воздушного шарика с насадкой, часто используемый для лечения экссудативного среднего отита у детей [16].

Антибиотики,антигистаминные препараты, деконгестанты назначаются врачами в разных странахв каждом случае индивидуально.

Стероидные препараты (системные или топические) используются, с целью скорейшей эвакуации секрета и таким образом восстановления нормального функционирования составляющей цепи воздушной проводимости [17].

Миринготомия (парацентез, тимпанотомия) - это хирургическое вмешательство, при котором производится разрез на барабанной перепонке с лечебно-диагностической целью. Разрез производят специальной иглой (имеющей копьевидное лезвие) на задне-нижней части барабанной перепонки, длиной несколько миллиметров. Таким образом возможно введение лекарственных препаратов в среднее ухо. В некоторых клиниках проводится лазерная миринготомия[5].

Шунтирование барабанной полости (тимпаностомия, установка вентиляционных трубок) является хирургическим вариантом лечения экссудативного среднего отита и как правило применяется при повторном наполнении барабанной полости экссудатом при отсутствии эффекта после неоднократной тимпанотомии. Он заключается в установке вентиляционных трубок в барабанную перепонку для восстановления давления и улучшения оттока экссудата и позволяет осуществить транстимпанальное введение различных лекарственных препаратов. Критерии проведения данного вмешательства различаются в зависимости от протоколов лечения той или иной страны.

У детей при выявлении экссудативного среднего отита в протокол обследования многих стран входит эндоскопия носоглотки с целью определения степени гипертрофии лимфоидной ткани (аденоидов). При наличии закупорки лимфоидной тканью устья слуховых труб, показана аденоидэктомия. В ряде случаев этой операции бывает достаточно для полного восстановления слуха и нормального функционирования структур барабанной полости. В некоторых случаях, чаще у взрослых проводятся более радикальные оперативные вмешательства на среднем ухе с целью санации барабанной полости [12].

Несмотря на широкую дискуссию в литературе по вопросам этиологии, диагностики и лечения экссудативного отита, взгляды при выборе тактики лечения разнятся [19].

В Великобритании в Национальном институте здоровья и клинического совершенствования (NICE - NationalInstituteforHealthandClinicalExceHence) разработаны рекомендации по диагностике и лечению экссудативного среднего отита. Рекомендации включают в себя консультацию специалистов, активное наблюдение, хирургическое и нехирургическое вмешательство. В соответствии с этим руководством, вначале больной получает консультацию у врача общей практики (ВОП), при подозрениях на потерю слуха, в особенности у детей с отставанием в развитии речи, больных направляют на обследование у врача-оториноларинголога. Далее идет 3-х месячное наблюдение у данного специалиста. Если состояние ухудшается, потеря слуха увеличивается, то в зависимости от анамнеза заболевания стоит выбор между хирургическим или нехирургическим видами лечения. При нехирургическом лечении, врач должен предоставить информацию о преимуществах и рисках лечения пациенту, далее предложить слуховые аппараты в качестве альтернативы, когда противопоказано или неприемлемо хирургическое вмешательство. Как правило, производится тимпанотомия с последующей установкой вентиляционных трубок (шунтов). При отсутствии стойких и/или частых симптомов инфекций верхних дыхательных путей у взрослых производят с одномоментной аденоидэктомией. В последующем вентиляционные трубки удаляются самопроизвольно в течение 6 месяцев - 1 года, или их удаляет хирург-оториноларинголог в те же сроки. Контроль результата осуществляется путем повторной аудиометрии и тимпанометрии, после удаления вентиляционных трубок через 2 недели и 1месяц.(NICE) [20,21,22].

Исходя из ряда систематических обзоров в данной области, можно сделать вывод, что в Cоединенных Штатах Америки врачи-оториноларингологи чаще применяют стратегию активного наблюдения (Watchfulwaiting). То есть в течение 3-х месяцев пациент наблюдается у ЛОР-врача с последующим проведением контрольной аудиограммы. В отсутствии положительной динамики по истечению 3-х месяцев пациентам предлагается хирургическое лечение в виде тимпанотомии с последующей установкой вентиляционных трубок (шунтов). Очевидно, что алгоритм лечения в США схож с алгоритмом лечения в Cоединенном Королевстве. В Америке присутствуют как традиционные методы лечения, так и нетрадиционные (гомеопатия, мануальная терапия, БАДы), последние из которых не приветствуются [23,21,22]. Виды лечения экссудативного среднего отита представлены в таблице №1.

В Германии эффективным методом лечения признаются метод хирургического вмешательства, т.е. тимпанотомияс/без установки вентиляционной трубки. Наряду с тимпанотомией, в Германии проводится одновременная аденоидэктомия у детей. Польза хирургического вмешательства всегда должна перевешивать потенциальный риск [24].

Во Франции, Турции, Малайзии и других развитых странах у пациентов с выявленным впервые экссудативным средним отитом применяют метод активного наблюдения, с последующим хирургическим вмешательством при отсутствии положительной динамики по истечению 3-х месяцев(рисунок 1)[25,26,27].

На рисунке 1 представлена тактика лечения, применяемая при первичном осмотре врачом общей практики (педиатром) при подозрении на экссудативный средний отит в Малайзии. Согласно отраженной схеме первичный осмотр включает в себя терапевтическое обследование и тактику активного наблюдения. При подтверждении диагноза ЭСО, пациент направляется на консультацию к врачу- оториноларингологу, что является специализированной медицинской помощью. Рисунок 2 описывает тактику ведения пациента с экссудативным средним отитом врачом- оториноларингологом, т.е. алгоритм действий при нехирургических и хирургических видах лечения пациентов с диагнозом экссудативный средний отит. Данная тактика введения больных при ЭСО утверждена Министерством Здравоохранения Малайзии.

В качестве консервативныхметодик лечения во всех вышеназванных странах, применяются антибиотики, стероиды, антигистаминные препараты, деконгестанты, по отдельности и в комбинациях (например, антибиотики + деконгестанты, антигистаминные препараты+стероиды).Также существуют рандомизированныеконтролируемые исследования, указывающие на отсутствие значительной положительной динамики в течение ЭСО при применении только консервативных методов лечения.

В Республике Казахстан, как и в других странах СНГ, в первую очередь лечение медикаментозной терапии в комбинированном применении антибиотиков и антигистаминных начинается с совокупном и деконгестантов, препаратов. При отсутствии положительного эффекта, проводится хирургическое вмешательство в виде тимпанотомии с/без установки вентиляционной трубки, в зависимости от качества экссудата, с одновременной аденоидэктомией у детей при наличии закупорки устьев слуховых труб. Считается эффективным транстимпанальное введение стероидных препаратов пациентам после тимпанотомиис/без вентиляционной трубки, что способствует скорейшему восстановлению функции среднего уха [28].

Данный анализ не включает пациентов с экссудативным средним отитом с сопутствующими наследственными заболеваниями, такими как синдром Дауна и врожденная расщелина нёба(«заячья губа», «волчья пасть»).

Таким образом, основываясь на проведенном анализе литературы, можно отметить, что одними из часто применяемых методов лечения являются: активное наблюдение, методавтонаполнения, антибиотики, антигистаминные препараты, деконгестанты, стероидные препараты (системные или топические), миринготомия (парацентез, тимпанотомия), шунтирование барабанной полости.Тактика лечения постоянно изменяется и совершенствуется, стремясь к более прогрессивным методикам. Выбор тактики лечения экссудативного среднего отита зависит от протокола диагностики и лечения, которым руководствуется страна. Резюмируя вышеуказанное, стоит обратить внимание на то, что у врачей- оториноларингологов разных стран нет единой точки зрения при выборе методики лечения данного заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой Детская оториноларингология: Руководство для врачей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 660 с.
2. Дмитриев Н.С. Экссудативный среднийотит // Оториноларингология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008. - С. 553-565.
3. Савенко И.В., Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., Цвылева И.Д. Экссудативный средний отит. - СПб.: 2010. - 72 с. Коваленко С.Л. Исследование слуха у детей дошкольного возраста на современном этапе // Рос. оториноларингология. - 2009. - № 4. - С. 69-74.
4. Surgical management of otitis media with effusion in children // Clinical Guideline. - 2008. - №2. - Р. 10-11.
5. Prevention of hearingimpairment from chronicotitis media // WHO. - 2000. - №3. - Р. 8-9.
6. Володькина В.В. Рецидивирующий экссудативный средний отит у детей: дисс. ... канд.мед.наук - М.: 2006. - 120 с. Zielhuis GA, Rach GH, Broek PV. Screening for otitis media with effusion in preschool children // Lancet. - 1989. - №1. - Р. 311-314.
7. Casselbrant ML, Brostoff LM, Cantekin EI, Flaherty MR, Doyle WJ, Bluestone CD, et al. Otitis media with effusion in preschool children // Laryngoscope. - 1985. - 95. - Р. 428-436.
8. DOH. Hospital Episode Statistics. Grommets. (D15) Department of Health; 2004 (and website 2006/7).www.dh.gov.uk/PublicationsandStatistics/Publications/PublicationsStatistics/DH_066322. Last accessed June 2009.
9. Mason J, Freemantle N, Browning G. Impact of Effective Health Care bulletin on treatment of persistent glue ear in children: time series analysis // BMJ. - 2001. - 323. - Р. 1096-1099.
10. Otitis Media With Effusion Treatment & Management/ Thomas S Higgins, Jr, MD, MSPH/ Medscape reference/ http://emedicine.medscape.com/article/858990-clinical/ 04.02.2016
11. Berkman ND, Wallace IF, Steiner MJ, et al. Otitis media with effusion: comparative effectiveness of treatments // Comparative Effectiveness. - 2013. - №101. - Р. 10-14.
12. Hesham A, Hussien A, Hussein A. Topical mitomycin C application before myringotomy and ventilation tube insertion: does it affect the final outcome? // Ear Nose Throat J. - 2012. - 91(8). - Р. 45-49.
13. Perera R, Glasziou PP, Heneghan CJ, McLellan J, Williamson I Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion. - 2013. - 219 р.
14. Otovent nasal balloon for otitis media with effusion. - 2016. - 359 р.
15. Simpson SA, Lewis R, van der Voort J, Butler CC. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children.Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001935.pub3/abstract
16. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children/6 October 2010/Authors: Browning GG, Rovers MM, Williamson I, Lous J, Burton MJ. : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20927726
17. Зельдмайер Б., Моравитц Л., Юма М., Шайхова Х., Тухтаев М. Факторы, влияющие на постоперативное течение и возникновение рецидива экссудативного среднего отита у детей // Рос. оториноларингология. - 2009. - № 5. - С. 54-59.
18. Surgical management of otitis media with effusion in children pathway. - 2013. - 126 р.
19. Browning GG, Rovers MM, Williamson I, et al; Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - 6(10). - Р. 45-52.
20. Van Zon A, van der Heijden GJ, van Dongen TM, et al; Antibiotics for otitis media with effusion in children // Cochrane Database Syst Rev. - 2012. - №9. - Р. 74-79.
21. Ina F. Wallace, Nancy D. Berkman, Kathleen N. Lohr, Melody F. Harrison, Adam J. Kimple, Michael J. Steiner Surgical Treatments for Otitis Media with Effusion // A Systematic. - 2014. - №2. - Р. 21-26.
22. SILKE BURKERT, CH. RASINSKI, R. BURKERT, K. NEUMANN Otitis media with effusion - current management in children. - 2012. - 216 р.
23. Antibiotiquesutilisés en casd'otitemoyenne avec effusion ('otiteséreuse') chez les enfants - van Zon A, van der Heijden GJ, van Dongen TMA, Burton MJ, Schilder AGM/12 septembre 2012: http://www.cochrane.org/fr/CD009163/antibiotiques- utilises-en-cas-dotite-moyenne-avec-effusion-otite-sereuse-chez-les-enfants
24. Antihistaminiques avec ou sans décongestionnants pour l'otitemoyenne avec effusion (OME) (otiteséreuse) chez l'enfant - Griffin G, Flynn CA/ 7 septembre 2011: http://www.cochrane.org/fr/CD003423/antihistaminiques-avec-ou-sans- decongestionnants-pour-lotite-moyenne-avec-effusion-ome-otite-sereuse-chez-lenfant
25. Clinical Practice Guidelines (CPG) Management of Otitis Media with Effusion in Chidldren // Health Technology Assessment Section Medical Development Division. - 2012. - №1. - Р. 3-5.
26. М.М. Магомедов, А.Ю. Никиткин, Ю.В. Левина, А.А. Красюк, В.А. Утешева Экссудативный средний отит. Современные представления и актуальность проблемы // Вестник оториноларингологии. - 2012. - №5. - С.93-97.