Аспергиллез (случай из практики)

Аспергиллез - сапронозный оппортунический микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется преимущественным поражением легких, токсико-аллергическими реакциями и тяжелым течением болезни. Чаще возникает у лиц с нарушениями в иммунной системе. Возбудители -различные виды рода Aspergillus, который имеет более 300 видов, около 20 из них патогенны для человека. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. Различают следующие клинические формы аспергиллеза: бронхолегочный, ЛОР -органов, генерализованный ( септический ), глаза, кожи, костей и прочие формы( поражение слизистых оболочек рта, гениталий).

Аспергиллез - первый по частоте микоз легких, аспергиллы распространены повсеместно. Грибы находятся в почве, воде, в вентеляцинной и душевых системах, в пищевых продуктах ( овощи, орехи и др.), гниющей траве и на стенах старых домов [1]. Статистических данных по республике по аспергиллезу нет. Приводим клиническое описание случая аспергиллеза, подтвержденного лабораторно. Пациент А. 44года, обратился в приемное отделение ГКИБ 28.09.16г. для исключения паразитарных болезней. Из анамнеза заболевания: болен с января 2015г., началось с чувства жжения, болей в горле, слюнотечения. При осмотре отмечал язвы в подъязычной области, затем на слизистой ротоглотки, налет на правой стенке глотки, на миндалинах гнойный налет. Заболевание сопровождалось слабостью, недомоганием, головной болью, повышением температуры тела до 37,5 - 38⁰ С в течение года с ознобом, потливостью и болями в позвоночнике и в области грудной клетки. Отмечает кашель, усиливающийся к утру с выделением обильной мокроты пенисто -творожного характера серо-желтого цвета . Лор - врач выставил диагноз «Тонзилит» и назначил лечение. В посеве из ротоглотки обнаружены клебсиелла, кандида, энтеробактер, золотистый стафилококк. На рентгенограмме - фиброз легких ( слева - в нижних, справа - в верхних долях). В течение года беспокоит жидкий стул и боли в животе, сильно похудел. В последующем специалистами были выставлены диагнозы: бронхит, энтерит, дисбактериоз, исключены инфекционные заболевания (бруцеллез и др. зоонозы) и туберкуллез. В анамнезе хронический токсоплазмоз.

Осмотрен следующими специалистами: терапевтом, инфекционистом, невропатологом, фтизиатром, которые исключили патологий.

В ОАК нейтрофильный лейкоцитоз до 20 - 25 х10⁹ с эозинофилией до 12% от 10.02.16г.

Дополнительные данные инструментальных методов исследования: МРТ ОБП- 14.09.16г. Состояние после холециститэктомии. Хронический панкреатит. Умеренная пиелоэктазия. Колоноскопия-16.09.16г.- хронический колит вне обострения. Рентгенография легких - хронический бронхит.

КТ головного мозга-13.09.16г. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии. КТ- признаки возможны для двухстороннего гайморита, но нельзя исключить кистозного разрастания слизистой?

Рекомендована консультация невропатолога и ЛОР- врача.

КТ ОГК - 07.10.16г. КТ - картина воспалительных фиброзных изменений обоих легких. Хронический бронхит. Рекомендована консультация пульмонолога. Результаты лабораторных методов исследования:

ОАК от 14.09.16г. Hb155 г/л , эритроциты-5,3х 10¹², тромбоциты - 216х10⁹, Л -13,6х10⁹, п- 0%, с-61%, э -12%, б- 1%, м-6%, л-20%, гематокрит- 46,8%. СОЭ-15мм/ч.

ОАК от 05.10.16г. Hb157 г/л , эритроциты-5,3х 10¹², тромбоциты - 175х10⁹, Л-8,3х10⁹, п-0%, с- 53,9 %, э - 6%, б- %, м-%, л-34,2%. ,гематокрит- 46,7%. СОЭ-5мм/ч.

Посев мазка из ротоглотки от 19.09.16г. - Enterobacter 2,7х10⁹ , Candida 3,9х10²

Кал на дисбактериоз от 02.09.16г.- St. аureus 6,0х10⁹, Klebsiella 5х10⁷

ИФА на лямблии, аскариды, описторхии, трихинелл, токсокар, эхинококк, токсоплазмоз, клещевой боррелиоз - отрицательный.

ИФА от 09.09.16г. маркеры гепатита С и В - отрицательный, хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазма- отрицательный, ВПГ, ЦМВ - отрицательный, сифилис - положительный.

Посев мокроты от 03.10.16 обнаружен рост Aspergilles terreus.

Эпидемиологический анамнез: живет в частном доме, который незадолго до заболевания перестроил. Отмечает, что болеют все члены семьи: мать, супруга, сын, брат. Брата в 2015г оперировали по поводу абсцесса легких. Работа связана с перевозкой овощей на рынки.

С учетом эпидемиологических данных, клиники заболевания, выделения кандид из ротоглотки высказано мнение «Микоз органов дыхания, возможно аспергиллез». На консилиуме инфекционистов от 30.09.16г. согласны с диагнозом «Микоз органов дыхания, возможно аспергиллез», не исключается и системный кандидоз. Рекомендовано: сделать посев мокроты на грибы, стацианарное лечение, амфотерицин В.

Второй случай - в 2015г. солдат К. из в/ч г. Алматы поступил в дифференциально - диагностическое отделение Научного центра проблем туберкулеза (НЦПТ ) с высокой лихорадкой, интоксикацией и кашлем. Летом после полевых учений перенес заболевание в виде ОРВИ, затем через месяц начал лихорадит и в октябре поступил в НЦПТ с подозрением на инфильтративный туберкулез легких. По поводу предварительного диагноза получал противотуберкулезные препараты без эффекта. При обследовании: мокрота трехкратно на БК - отрицательный результат, Хайн-тест, G-expert - отрицательные. В мокроте обнаружили мицелий грибов. На консилиуме ППС кафедры инфекционных и тропических болезней КазНМУ был выставлен диагноз « Микоз легких» и рекомендован амфотерицин В. Больной переведен в терапевтическое отделение военного госпиталя, после лечения с выздоровлением выписан в войнскую часть.

Третий случай - диссеминированный аспергиллез. Больная Ж.1969г.р. поступила в Лор-отделение городской больницы г.Астаны в 27.07.12г. с диагнозом «Двухсторонний гнойный отит (подтвержден рентгенографией ППН)». В связи с тем, что у больной высокая лихорадка, малопродуктивный кашель, интоксикация назначается рентгенография легких, где выявлена прикорневая пневмония. После консультации пульмонолога больную переводят в пульмонологическое отделение 01.08.12г. Несмотря на проводимую антибиотикотерапию состояние больной ухудшается, нарастает одышка на фоне продолжающейся лихорадки и интоксикации, 05.08.12г переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. В динамике у больной развивается септическое состояние с развитием инфекционнотоксического шока с ДВС- синдромом. Несмотря на проводимую интенсивную и реанимационную терапию при нарастании дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности наступил летальный исход. При патолого-анатомическом исследовании обнаружена морфологическая картина диссеминированной грибковой инфекции. На гистологических препаратах из ткани легких, печени и селезенки обнаружены нити мицелия грибов.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что она работала продавцом в продуктовой лавке, которая размещалась в полуподвальных сырых с плесенью помещениях.

Аспергиллез - грибковое заболевание человека, вызываемый плесневыми грибами и проявляющее себя с преимущественным вовлечением системы органов дыхания, аллергической перестройкой организма, при определенных условиях выходящее за рамки этой системы с развитием диссеминации и специфическим поражением других органов .

Аспергиллез - первый по частоте микоз легких. Возбудители распространены повсеместно, их выделяют из почвы, воды, из воздуха вентиляционных систем, гниющей древесины, сены и пищевых продуктов ( орехи, овощи, чай в пакетиках и др.) и передаются в основном воздушно-пылевым, контактным и алиментарным путями.

Наиболее уязвимые зоны заражения: респираторный тракт, легкие, носовые пазухи и органы слуха - основные места поражения. Диссеминация поражения наблюдается в 30% случаев.

Среди инвазивных аспергиллезных инфекций на первом месте ( 90% поражений) - аспергиллез легких с вовлечением гортани, трахеи и бронхов с возможной диссеминацией во внутренние органы: отмечают миокардит, эндокардит, остеомиелит, перитонит, первичный аллергический грануломатоз лимфоузлов и др. системные поражения. Поражение мозга определяют в виде единичных или множественных абсцессов, менингита, энцефалита.

Аспергиллы могут быть причиной развития бронхиальной астмы и аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) при состояний гиперчувствительности легких, индуцируемое А.fumigatus или хроническое заболевание легких, обусловленное комбинированной аллергической реакцией 1,3 и 4 типов в ответ на постоянную экспозицию антигенов аспергилл ( экзогенную или эндогенную) [2].

Выделяют следующие формы легочного аспергиллеза:

• Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА)- клинические формы:
• локальные инвазивные поражения бронхов
• хронический диссеминированый (милиарный)
• хроническая деструктивная пневмония

ХНЛА - наиболее реДкая и труДно Диагностируемая форма аспергиллеза.

• Острый инвазивный легочный аспергиллез протекает тяжело у иммунокомпроментированных больных в виде:
• геморрагического инфаркта
• прогрессирующей некротической пневмонии
• эндобронхиальной инфекцией
• Аспергиллезные трахеобронхиты
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).

Диагностика Аспергиллеза - выявление возбудителя в мокроте или других материалах путем посева или микроскопическое исследование, рентгенологическое и другие методы инструментального исследования при наличии показаний [3].

Лечение - антифунгальное: вориконазол 6мг/кг., затем 4мг/кг х2 раза в сутки в оральной форме. Амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут. Интраконазол перорально 400- 600мг/день в течение 4-х суток, затем - по 200мг. Каспофунгин (эффективен при отсутствии эффекта от других антифунгальных средств) доза -70мг один раз в день, затем - 50мг внутривенно. При поражении мозга перечисленные препараты применяют в комбинации с флуцитазином (150мг/кг/сут.). После купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков ( в течение 3-х месяцев) назначают интраконазол 400-600мг/сут. Продольжительность лечения индивидуальна и составляет от 7 дней до 12 месяцев в зависимости от клинической формы. Флуконазол не активен в отношении аспергилл.

ВЫВОДЫ:

• При дифференциальной диагностике длительных заболеваний с поражением легких необходимо наряду с другими причинами исключить микозы.
• Тшательно собрать эпидемиологический анамнез заболевания, выяснить источники аспергиллеза.
• Мокроту, мазок из слухового прохода, ликвор и другие материалы в зависимости от клинических форм направить на микологическое исследование и на посев.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Токмолаев А.К, Кожевникова Г.М. Клиническая паразитология. - М.: 2010. - 432с.
2. Митрофанов В.С., Свирщевскаая Е.В. Аспергиллез легких. - М.: 2005. - 144с.
3. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Руководство для врачей «Тропические болезни». М, 2015. - 640 с.