Сравнительная характеристика гематологических изменений у детей с цитомегаловирусной инфекцией

Проанализированы истории болезней 173 детей находившихся на стационарном лечении в 2014-2016 году в ДГКИБ г. Алматы и в гематологическом отделении ДГКБ №2, из них 123 ребёнка находились на стационарном лечении с диагнозом цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), активное течение и 50 детей с диагнозом ЦМВИ, латентное течение. Гематологические изменения, обусловленные ЦМВИ, характеризовались в 58,3% случаев цитопеническим синдромом: анемия - 42,8% (p<0,01), тромбоцитопении 11% (p<0,05), нейтропении 11% (p<0,05); моноцитозом - 11,5% (p<0,05). Изучена сравнительная характеристика особенностей гематологических изменений у детей с активным и латентным течением ЦМВИ.

Введение. Гематологические изменения могут служить хорошим индикатором состояния здоровья ребенка и важным диагностическим критерием. Среди факторов риска развития гематологических синдромов ЦМВИ занимает ведущее место. ЦМВИ у детей может протекать в латентной форме, без выраженных клинических проявлений и характеризоваться преимущественно гематологическими изменениями. Это обусловливает трудности в постановке диагноза в периоде новорожденности и у детей первого года жизни [1].Кроме того, исследования системы крови являются важным источником информации о состоянии адаптационных возможностей детского организма [3,4].

По данным многих авторов, гематологические изменения при ЦМВИхарактеризуются лейкопенией и лейкоцитозом, реже выявлялись тромбоцитопения и анемия. Все авторы считают, что из гематологических проявлений при врожденной ЦМВИ чаще встречается тромбоцитопения (76%). Причины возникновения тромбоцитопении и геморрагического синдрома одни авторы связывают с репродукцией ЦМВ в мегакариоцитах костного мозга, другие с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Кровотечения, наблюдающиеся в 40-50% случаев генерализованной герпетической инфекции, вызваны диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. В некоторых случаях кровотечения ассоциированы с тромбоцитопенией и вариабельным дефицитом фибриногена и факторов V и VIII [5].

По данным Шабалдина А.В. и соавт., у всех детей с ЦМВИ была выявлена среднетяжелая анемия, причем гемолитический характер анемии имел место у одного ребенка, у остальных анемия была смешанного генеза (инфекционного и анемия недоношенных). Некоторыми авторами отмечается в периферической крови лейкоцитоз со сдвигом влево в нейтрофильном ряду (50%). Случаи цитопении описаны при сочетании ЦМВИ с ВПГ [4].

По данным Алакаевойу новорожденных с врожденными ЦМВИ и герпетическими инфекциями встречался имоноцитоз (78,5%). Абсолютнаянейтропения выявлена у половины больных детей. Лейкоцитоз встречался у одной трети детей. Абсолютнаялимфопения и тромбоцитоз также встречался примерно у одной трети детей. Тромбоцитопения и лейкемоидная реакция по миелоидному типу отмечался около 21% случаях.

Гематологические изменения у новорожденных детей с перинатальными инфекциями носили неспецифический характер, отражающий общую реакцию системы кроветворения наинфекционный возбудитель, и проявлялись чаще всего моноцитозом. С возрастом характер гематологических изменений меняется. У детей старше 1 месяца гематологические изменения носят направленный характер в виде цитопенических реакций (анемия, абсолютная нейтропения, тромбоцитопения) [2].

Цель:Провести сравнительную характеристику гематологических проявленийцитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у детей первого года жизни.

Материалы и методы:

Основную группу исследования составили 173 ребенка первого года жизни с диагнозом ЦМВ инфекция. Дети основной группы разделены на 2 подгруппы: Ι - 123 ребенка с ЦМВИ в активном периоде, ΙΙ - 50 детей с ЦМВИ латентной формой. Диагноз ЦМВИ у обследованных детей верифицированы методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для контрольной группы были отобраны карты развития ребенка (форма 112) здоровых детей до года (30 детей), наблюдающихся в городской поликлинике №31г. Алматы.

Статистическая обработка: Полученные в ходе исследования данные статистически обработаны при помощи программы SРSS версия 16.

Для характеристики различий качественных признаков использовали непараметрический критерий для непараметрических данных: Хи - квадрат Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность, с поправкой на правдоподобие, точный критерий Фишера с расчетом критерия «р» для каждого показателя (р<0,05 считалось достоверным различием между выборками), коэффициент корреляции Пирсона, при высокой связи между признаками значение корреляции было выше r =>0,7.)

Результаты исследования: По полу и возрасту дети были распределены следующим образом:

Таблица 1 - Распределение детей по полу

Таблица 2 - Распределение детей по возрасту

Таблица 3 - Частота гематологических изменений у детей с ЦМВ

Как видно из таблицы - 1, в Ι подгруппе детей с активным течением преобладают дети до 3 месяцев жизни (91 ребенок – 74%), а удельный вес детей второго полугодия был всего 9,8% (12 детей). Во ΙΙ группе детей с латентным течением преобладали дети от 3 до 6 месяцев жизни (31 ребенок – 62%) и 19 (38%) детей – второго полугодия. Таким образом, манифестация клинико-гематологических изменений у детей с активным периодом ЦМВИ инфекции отмечается в первые 3 месяца жизни, а у детей с латентным течением позже – от 3 до 6 месяцев жизни.

В таблице 12 представлены гематологические изменения у детей с ЦМВИ в сравнении с контрольной группой.

Тромбоцитопения была выявлена у 18 (14,7%) детей в I подгруппе и 1 (2%) ребенка во II подгруппе (χ2=4.633, p<0,05). Число тромбоцитов ниже 100х10⁹/л было у 8 (6,5%) детей, «глубокая тромбоцитопения» (число тромбоцитов менее 30х10⁹/л) наблюдалась у 9 (7,3%) детей в I подгруппе и 1 (2%) ребенка во II подгруппе. У 3 (2,4%) детей тромбоцитопения сочеталась с анемией различной степени тяжести, у 1 (0,8%) ребенка тромбоцитопения была в сочетании с лейкопенией и анемией I степени. У всех детей тромбоцитопения клинически проявлялась геморрагическим синдромом в виде: петехиальной сыпи синяков на коже и слизистых и в 1 случае сопровождалась длительным кровотечением из мест инъекции.

У детей с ЦМВИ кроме тромбоцитопении наблюдались и тромбоцитозы. Процент тромбоцитозов с активным и латентным течением ЦМВИ почти не отличался - у 44% и 48% детей соответственно, в контрольной группе тромбоцитоз был выявлен 6,6% детей. Тромбоцитоз в I подгруппе сочетался с анемией разной степени тяжести у 19 (15,5%) детей. У детей с тромбоцитозом средний возраст детей в I подгруппе составил 2,5 месяца, во II группе 4,5 месяца.

Анемия I степени наблюдались в два раза чаще у детей с латентным течением ЦМВИ - у 14 (11,4%) в I подгруппе и у 12 (24%) детей во II подгруппе, в контрольной группе - у 6 (18,2%) детей. Для детей с активным течением ЦМВИ с высокой достоверностью были характерны анемии средней и тяжёлой степени тяжести - анемия II и III степени наблюдалась у 44 (36%) детей в I подгруппе и у 4 детей (8%) во II подгруппе (χ2=25.155, p<0,01). В контрольной группе детей с анемией II и III степени не было.

Лейкопении наблюдались только у 3 (2,4%) детей в I подгруппе. У одного ребенка было сочетание лейкопении за счет нейтропении с анемией II степени и тромбоцитопенией. Лейкоцитоз наблюдался почти с одинаковой частотой - у 14 (11,4%) детей в I подгруппе и у 6 (12%) детей во II подгруппе, в контрольной группе детей с лейкоцитозом не было. Лейкоцитоз за счет нейтрофилов у всех детей с ЦМВИ в обеих подгруппах наблюдался при пневмониях.

Нейтропения была выявлена у 19 детей (11%) с ЦМВИ (p<0,05). Достоверных различий по содержанию нейтрофилов между подгруппами не было выявлено. Нейтропения была зафиксирована у 14 (11,4%) детей в I подгруппе, у 5 (10%) детей во II подгруппе. В контрольной группе детей с нейтропенией не было. Нейтропения сочеталась с анемиями разной степени тяжести у 8 (5,2%) детей с ЦМВИ. Нейтрофилёз был у 14 (13,4%) детей в I подгруппе, 6 (12%) детей во II подгруппе. У детей в контрольной группе нейтрофилёз не был выявлен.

Моноцитоз наблюдался только у детей в I подгруппе 20 (16,3%, p<0,05), у детей во II подгруппе с латентным течением ЦМВИ и у детей в контрольной группе моноцитоза не было.

Лимфопения наблюдалось у 10 (8,1%) детей в I подгруппе, 9 (18%) детей во II подгруппе и 2 (6%) детей в контрольной группе. Лимфоцитоз наблюдался у 65 (52,9%) детей в I подгруппе, 18 (36%) детей во II подгруппе и 9 (27%) детей в контрольной группе.

Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) наблюдалось у 19 (15,4%) детей в I группе и 3 (6%) детей во

1. группе. В I подгруппе уровень СОЭ колебался от 2 - 71 мм\ч, медиана составила 26 (18;30) мм\ч. Во II подгруппе значение СОЭ колебалось от 2 - 39 мм\ч, медиана составила
2. (13;26) мм\ч. В контрольной группе СОЭ колебалось от 2 - 9 мм\ч, медиана составила 3 (3;6,5) мм\ч. У детей с ЦМВИ повышение СОЭ отмечалась при заболеваниях бронхолегочной системы.

Клинический пример 1. Девочка А., 9 месяцев, вес 6800 г., рост 80 см.

Жалобы при поступлении на петехиальные высыпания, субфебрильную температуру в течение 3 дней.

Таблица 4 - Сравнение частоты гематологических изменений у детей с ЦМВ в зависимости от активности

Поступила в отделения гематологии с предварительным диагнозом:

Иммунная тромбоцитопеничекая пурпура. ОРВИ.

Из анамнеза: ребенок от 1 беременности индуцированной по программе ЭКО, 1 родов, из дихориальной двойни. Второй ребенок прожил 30 минут (асфиксия, крайняя незрелость). Мать первородящая старшего возраста. Беременность протекала на фоне УПБ на 5-6 недели, многоводия на 24-25 недели беременности, гиперандрогенемии, гиперкоагуляции. Мать получала лечение (аспирин,кардиомагнил и дексаметазон) во второй половине беременности. Ребенок рожден глубоко недоношенным на 27-28 недели гестации. С экстремально низкой массой тела при рождении – вес 980 г., рост 33 см. с оценкой по шкале Апгар 3-4 балла. С рождения у ребенка отмечалась надпочечниковая недостаточность, желтушный синдром, врожденная пневмония. С рождения и до 40 дней находился в реанимационном отделении (ИВЛ до 34 дня жизни), выписан на 74 день жизни с диагнозом: Синдром дыхательных расстройств у новорожденных, БЛД. Врожденная пневмония. Гипоксически ишемическая энцефалопатия. Ретинопатия недоношенных. ВЖК 1-2 степени. Гемангиома левого бедра. МАРС ООО. Анемия недоношенных.

В 2 месяца оперирована по поводу ретинопатии, в 2,5 месяца произведена склеродермия гемангиомы. Состоит на Д учете у офтальмолога и невропатолога.

Состояние при поступлении тяжелой степени тяжести, за счет геморрагического синдрома. Клинические изменения включали в себя: петехиальные высыпания на коже лица и тела, субфебрильную температуру (t - 37,8), катаральные проявления (гиперемию зева и миндалин), умеренную гепатоспленомегалию (печень +2 см, селезенка + 1,5 см от края реберной дуги). По другим органам изменений не выявлено.

Лабораторные данные:

ОАК 1 день: гемоглобин 102 г/л, эритроциты 4,2 х10¹²/л, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците 25,3, ретикулоциты 5%, тромбоциты 130х10⁹/л, лейкоциты 2,6х10⁹/л., нейтрофилы 22%, эозинофилы 1%, лимфоциты 65%, моноциты 12%, СОЭ 4 мм/час. В общем анализе крови наблюдалась анемия 1 степени, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, лейкопения за счет нейтропении и моноцитоз.

Биохимический анализ крови был в пределах возрастной нормы: Билирубин общий 3,9 ммоль/л, АСТ 45 Ед/л, АЛТ 15,6 /л, общий белок 56 г/л, ферритин 39,49 мкг/л, железо 4,9 мкмоль/л.

На УЗИ органов брюшной полости были выявлены диффузное увеличение печени и умеренная гепатоспленомегалия.

Учитывая анамнестические данные и клинические изменения, ребенок был обследован на ЦМВИ. В ходе диагностического обследования было подтверждено присутствие ЦМВ в биологических средах ребенка: ДНК вируса выделили и из слюны, мочи ребенка по анализу ПЦР.

В ИФА были выявлены специфические анти ЦМВ антитела класса IgM и IgG.

После подтверждения проведения молекулярно биологической и серологической диагностики ребенку был выставлен диагноз: Вторичная тромбоцитопения, нейтропения, анемия 1 степени. Цитомегаловирусная инфекция, активная фаза.

Был назначен курс неоцитотека №3., после чего в клинической симптоматике и лабораторных данных отмечалась положительная динамика.

ОАК 6 день: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,9 х10¹²/л, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците 25,8, ретикулоциты 7%, тромбоциты 372х10⁹/л, лейкоциты 7,2х10⁹/л., нейтрофилы 24%, эозинофилы 1%, лимфоциты 74%, моноциты 6%, СОЭ 8 мм.час.

Таким образом, у недоношенного ребенка с цитопеническим синдромом, поражением ЦНС, МАРС ООО, гепатоспленомегалией была выявлена ЦМВИ, активная фаза, гематологические изменения носили вторичный характер. Специфическое лечение способствовало нормализации анализов крови.

При проведении корреляционного исследования гематологических изменений у детей сактивной фазой ЦМВИ с такими факторами антенатального и неонатального анамнеза, как УПБ (r=+0,8), рвотой беременных (r=+0,7), маловодием и многоводием (r=+0,8), анемией беременных (r=+0,8), недоношенностью и маловестностью к сроку гестации (r=+0,6). Отмечена высокая корреляция цитопенических состояний и гепатоспленомегалии (r=+0,8) и наличием конъюгационной желтухи в период новорожденности (r=+0,8).

Выводы:

1. Манифестация клинико-гематологических изменений у детей с активным периодом ЦМВИ инфекции отмечается в первые 3 месяца жизни, а у детей с латентным течением позже – от 3 до 6 месяцев жизни.
2. Гематологические изменения, обусловленные ЦМВИ, характеризовались в 58,3% случаев цитопеническим синдромом: анемия - 42,8% (p<0,01), тромбоцитопении 11% (p<0,05), нейтропении 11% (p<0,05); моноцитозом - 11,5% (p<0,05).
3. Корреляционное исследование гематологических изменений у детей с активной фазой ЦМВИ и факторами антенатального и неонатального анамнеза, показывает высокую связь между следующими факторами - УПБ (r=+0,8), рвотой беременных (r=+0,7), маловодием и многоводием (r=+0,8), анемией беременных (r=+0,8), недоношенностью и маловесностью к сроку гестации (r=+0,6). Отмечена высокая корреляция цитопенических состояний и гепатоспленомегалии (r=+0,8) и наличием конъюгационной желтухи в период новорожденности (r=+0,8). Отмечена высокая корреляция цитопенических состояний и гепатоспленомегалии (r=+0,8) и наличием конъюгационной желтухи в период новорожденности (r=+0,8).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алакаева И.Б., Непокульчицкая Н.В. Гематологические изменения у новорожденных и детей первых месяцев жизни с врожденными инфекциями // Педиатрия. - 2009. – Т.87, №1. - С. 38-42.
2. Алакаева И.Б., Непокульчицкая Н.В., Самсыгина Г.А., Высоцкая Т.А. Особенности гемопоэза во внутриутробном периоде и влияние на него врожденных инфекций // Педиатрия. – 2009. – №4. – С. 124-128.
3. Кочкина С.С., Ситникова Е.П. Клинические «маски» врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - №1.- С. 31-33.
4. Орынбасарова К.К., Акимкерей А.Ж. Роль внутриутробных инфекций в развитии гематологических изменений у детей раннего возраста // Вестник КазНМУ. - 2014. - №4. - С.85-87.
5. Румянцев А.Г. Гематологические проявления внутриутробных инфекций // Лечебное дело. – 2009. - №1. - С. 9-17.