Поражение почек является одной из наиболее серьезных проблем, которая выходит на первый план у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Более чем у 2/3 больных с СКВ выявляются те или иные клинические и лабораторные признаки волчаночной нефропатии - от изолированной протеинурии до быстропрогрессирующего волчаночного гломерулонефрита. Представлен клинический случай молодой женщины с диагнозом системная красная волчанка с проявлениями волчаночного нефрита в сочетании антифосфолипидным синдромом (АФС). Данный клинический пример демонстрирует вариант подострого течения СКВ с проявлениями активного волчаночного нефрита, с развитием 4 стадии хронической почечной недостаточности. Трудность данного клинического случая заключалась в том что, несмотря на проведенную индукционную терапию у пациентки прогрессировал волчаночный нефрит, со стойким гипертензионным синдромом. Это представило трудность назначения симптоматической терапии с глюкокортикостероидами. В связи с нарастанием креатинина, мочевины, калия в крови, была начата заместительная почечная терапия, на фоне чего удалось достичь улучшение состояния в виде стабилизации артериального давления, уменьшение уровня креатинина, мочевины и калия в крови.
Актуальность. Системная красная волчанка - аутоиммунное ревматическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции антител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы [1]. СКВ - хроническое заболевание, которое требует длительного, в большинстве случаев пожизненного приема лекарственных препаратов, при чем тактика терапии и дозы препаратов должны постоянно модифицироваться в зависимости от клинической ситуации. Современные цели лечения многогранны и заключаются: в достижении клинико-лабораторной ремиссии заболевания, предотвращении поражения жизненно важных органов (в первую очередь, почек и центральной нервной системы), своевременном выявлении и контроле сопутствующей патологии, профилактике осложнений лекарственной терапии и улучшении качества жизни. У больных с СКВ, протекающей с АФС, возможно сочетание АФС- ассоциированной нефропатии с волчаночным нефритом, частота такого сочетания может составлять до 32-68% случаев. [2]
Патогенез поражения почек при СКВ Основой патогенеза СКВ является потеря иммунной толерантности к собственным антигенам, в первую очередь, ядерным и цитоплазматическим, что приводит к избыточной продукции многочисленных аутоантител. Наибольшее значение для развития болезни имеют АТ к двуспиральной ДНК, нуклеосомам (ДНК-гистон), ядерным рибонуклеопротеинам. Выработка этих АТ становится возможна вследствие нарушения процесса апоптоза, что приводит к появлению свободных нуклеосом, которые в результате дефектного фагоцитоза попадают за пределы клеток и стимулируют продукцию аутоантител. В основе гиперпродукции АТ лежат поликлональная активация В- клеток и нарушение ауторегуляции Т-клеток. [9] Выраженная активация В-лимфоцитов приводит к выработке аутоантител с последующим формированием иммунных комплексов, фиксацией их в почках и индукцией воспаления. В патогенезе волчаночного нефрита (ВН) основную роль играют АТ к ДНК, наряду с которыми выделяют целый ряд аутоантител к различным клеточным структурам, роль которых в патогенезе СКВ неравнозначна. С наличием антифосфолипидных антител связывают развитие АФС.[3]
Клиническая классификация ВН
Современная клиническая классификацияВН была предложена И.Е. Тареевой (1976). В зависимости от клинических особенностей, характера течения и прогноза заболевания выделяют несколько вариантов ВН.
1 . Активный нефрит.
o Быстропрогрессирующий ВН. o Медленно прогрессирующий ВН. o С нефротическим синдромом. o С выраженным мочевым синдромом.
Неактивный нефрит с минимальным мочевым синдромом или субклиническая протеинурия. [1]
В настоящее время только у 10-15% больных волчаночным нефритом развивается терминальная почечная недостаточность. При её развитии необходима заместительная почечная терапия - диализ и трансплантация почки.[6]
Клинический случай: Пациент А, 28 л, поступила в Городской ревматологический центр с жалобами на головные боли, кашель с мокротой с геморрагическим компонентом, боли во всех суставах, задержку мочи, отеки в нижних конечностях, повышение АД до 240/100 мм. рт.ст, общую слабость, подташнивание, снижение зрения, одышку при умеренной физической нагрузке, ноющие боли в области поясницы.
Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с 25.04.2012 года, когда во время беременности (20-21 неделя) впервые появились отеки на ногах, боли в суставах, была госпитализирована в областную больницу с диагнозом «Антенатальная гибель плода, илиофеморальный тромбоз нижних конечностей. Анемия 2 степени», произведена операция выскабливание полости матки. После чего появились высыпания на лице, боли в суставах, отеки нижних конечностей, проявления полисерозита. Обращалась к народным целителям, без эффекта. В 2013 году консультирована ревматологом, был выставлен диагноз «Системная красная волчанка, хроническое течение, активность 2 степени, с поражением кожи, сосудов, суставов, почек, анемия, тромбоцитопения», рекомендовано: преднизолон в сочетании с циклофосфаном, НПВП, кардиометаболики, антибиотики. После лечения положительная динамика. Неоднократно получала стационарное лечение в условиях Городского ревматологического центра. В качестве базисного препарата назначали плаквенил. Стационарное лечение с 26.0205.03.2015г в анализах СОЭ 37 мм/час, Нв 88г/л, получала ГКС, циклофосфан, в качестве базисного препарата рекомендовано плаквенил 400мг, ГКС 24мг, выписана с улучшением. Прием плаквенила отменили из-за снижения зрения.
29.07.2015г. консультирована ревматологом, заключение «Системная красная волчанка, хроническое течение, активность 2 степени, с поражением слизистых, суставов, сердца (кардит). Илеофеморальный тромбоз глубоких вен. Беременность 4 недели», противопоказаний к вынашиванию беременности нет.
С 10.08.2015г по 20.08.2015г получала лечение в д/з ГРЦ с диагнозом «СКВ, Беременность 7-8 недель», абсолютных противопоказаний к вынашиванию беременности нет, учитывая анамнез пациентки (2 замершие беременности, илеофеморальный тромбоз), взяты анализы на анти- кардиолипин IgG 2,7 Ед/мл (отр), анфосфолипидный скрининг отрицательно, выставлен диагноз
антифосфолипидный синдром, после получения результатов на антифосфолипидный синдром консультация ревматолога.
В 2016г родоразрешение: путем кесарева сечения. Постоянно принимала метипред 8мг, затем после родов пациент самостоятельно резко прекратила прием ГКС и не посещала консультации ревматолога.
С июля 2017г отмечает ухудшение состояние в виде повышения Т тела, одышку при физической нагрузке, выраженную слабость, отеки на ногах. С 06.06.по 12.06.2017г была госпитализирована в центральную районную больницу с диагнозом «Правосторонняя нижнедолевая пеневмония», проводилась антибактериальная терапия, без положительного эффекта. 13.07.2017 г обратилась в ТОО «Ревматология аурулары», в тяжелом состоянии госпитализирована; в стационаре проводилась пульс терапия ГКС 500, Циклофосфан 800 мг, при выписке рекомендовано метипред 40мг, ЦФ 200мг, пациент самостоятельно прекратила все назначеннные препараты, в связи с чем состояние вновь ухудшилось. С 14.08. по 21.08.2017 стационарное лечение в ТОО «Ревматология ауралары» с диагнозом «СКВ, хроническое течение, акт 3 ст, полисерозит (плеврит, перикардит, асцит) с поражением кожи (эритема на лице), сосудов (ливедо васкулит, геморрагические высыпания на н/к),
суставов(полиартралгия), сердца (кардит, недостаточность МК и АК), легких (пневмонит ДН2), почек (люпус нефрит нефротический синдром ХБП 4), РЭС, аутоиммунная анемия, АТ к ДНК позитив», получала пульс терапию циклофосфан 1600мг, ГКС.
16.08.2017г получала ГИБП (Мабтера 500мг) 2 раза, при выписке рекомендовано метипред 32 мг, циклофосфан 800 мг в месяц. На фоне проведенной терапии отмечает улучшение состояние.
Далее пациентка самостоятельно, не придерживаясь схемы, снизила дозу метипреда до 16 мг, после чего появились: повышение АД до 200/100мм.ртст., отеки на нижних конечностях, слабость.
- консультирована нефрологом, рекомендовано метипред 250мг, ЦФ 800мг, антигипертензивная терапия. Пациент рекомендации врача не выполняла.
- вызвала бригаду СМП, доставлена в ЦРБ,госпитализирована с диагнозом «Люпус-нефрит, нефротический синдром.», выписана по настоянию пациентки.
С 01.12.2017г отмечает ухудшение состояния, усилились симптомы нефротического синдрома, олигоурия, явления сердечной и легочной недостаточности., в 13.12.2017г пациентка была консультирована ревматологом ГРЦ рекомендованао метиперд 32 мг, и госпитализация в ГРЦ в хозрасчетное отделение, пациентка на госпитализацию не явилась.
05.01.2017г пациентка обратилась в ГРЦ в тяжелом состоянии (АД 260/100 мм. рт. ст. креатинин 357 мкмоль/л, одышка) учитывая тяжесть состояния была госпитализирована в ГРЦ.
Anamnesis vitae: туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность не отягощена. Травмы, переломы отрицает. Операции апендоэктомия 2009г Хронические заболевания: отрицает. Илеофеморальный тромбоз
глубоких вен 2012г. Гинекологический анамнез: Беременностей 3, замершая беременность - 2 (2012г.), роды -2016г путем кесарева сечения, менструальный цикл регулярный, последний 29.12.2017г. .Аллергоанамнез: не отягощен.
STATUS PRAESENS: Состояние: тяжелое, за счет активности основного заболевания. Сознание: ясное, адекватна. Положение: активное, передвигается самостоятельно. Рост 164, вес 54 кг. ИМТ 20,1 Телосложение: нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые: бледно розовые, эритмематозные высыпания на лице. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Пастозность нижних конечностей.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА: Видимой деформации суставов нет. Припухлости над суставами нет. Движение в полном объеме. Скелетная мускулатура: без атрофии.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы, Перкуторно: легочный звук по всем полям. Аускультативно: дыхание жестковатое, ослаблено в н/о Хрипы: нет. ЧДД 17 в минуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Сосуды шеи без особенностей. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины; верхняя в 3 межреберье; левая на по СКЛ слева. Аускультативно тоны сердца умеренно приглушены, легкий систолический шум над легочной артерией. ритм правильный, ЧСС 72 ударов в минуту. PS - 72 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги, безболезненна. Размеры по Курлову 9 см, 8см,7 см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины (-). Стул регулярный, оформленный. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ: Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты обследования в стационаре.
- КЩС от 17.01.2018 (артериальная кровь) рН 7,318, рСО2 22,6, рО2 - 131, калий 6,2, натрий 133 ммоль/л, кальций 1,22, glu 6,5 ммоль/л, lac 1,4 ммоль/л, cBase -13,7.
- КЩС от 19.01.2018 (венозная кровь) рН 7,393, рСО2 33,9, рО2 - 37,9, калий 4,8, натрий 138 ммоль/л, кальций 1,16, glu 4,8 ммоль/л, lac 1,7 ммоль/л, cBase -3,9
- Коагулограмма от 12.01.2018 АПТВ 53 сек, ПТВ 18,4 сек, ПТИ 77%, МНО 1,2.
- Коагулограмма от 26.01.2018, ПТВ 13,6 сек, ПТИ 89%, МНО
- 1, АЧТВ 43 сек.
- Д димер от 17.01.2018 - 986
- Гликемический профиль от 15.01.2018 08.00 - 6,4 ммоль/л,
- 00 - 10,1 ммоль/л, 15,00 - 9,0 ммоль/л
- Группа крови 1 (первая), резус фактор положит от 12.01.2018
- Иммунодиагнстика от 12.01.2018 антитела к гликопротеину - 1,8 Ед/мл, кардиолипину - 1,7 ЕД/мл - отриц, ANA отриц (0,8), ДНК 2-х цепочн 6,9 МЕ/мл (отриц) Инструментальные.
- ЭКГ от 25.01.2018 РС с ЧСС 63 в 1 мин, Нормальное положение ЭОС. Дистрофические изменения в миокарде.
- УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей от 17.01.2018 Вены н/конечностей проходимы, В просвете v.cubitalismediana слева тромбомассы, без признаков. Заключение: тромбоз v.cubitalismedianaслева.
- УЗДГ сосудов в/х и нижних конечностей от 22.01.2018 Тромбоз общей бедренной вены, поверхностной вены бедра, глубокой вены бедра, подклапаной вены бедра справа. Верхние конечности: с обеих сторон вены проходимы.
- ЭХО КГ 08.01.2017г Аорта не изменена . полости сердца не расширены. Зон гипокинеза не выявлена. Сократительная функция ЛЖ и ФЖ удовлетварительная. Незначительная легочная гипертензия 32 мм. рт.ст
- ЭхоКГ от 15.01.2018 СДЛА 24 мм.рт.ст, ФВ 56%, Аорта не изменена, МК уплотнена. Расширение левого предсердия. Зон гипокинезии не выявлено. Сократительная функция ЛЖ и ФВ нижняя граница нормы. Регургитация на МК 1 степени.
- УЗИ ОБП, ОМТ, плевральных полостей от 15.01.2018
Умеренные диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Выраженные диффузные изменения паренхимы почек. Эхо картина нефропатиии. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена, в малом тазу в количестве 60 мм, в плевральных полостях в незначительном количестве.
- УЗИ плевральных полостей, брюшной полости и полости малого таза от 18.01.2018 Определяется свободная жидкость - в плевральной полости справа 20мм, слева 40мм, в брюшной полости в под селезенкой толщиной ~0,2см, в полости малого таза ~ 280мл, закл: Выпот в плевральных полостях. Свободная жидкость в брюшной полости в незначительном количестве в полости малого таза в средней количестве.
- Рентген ОГК 06.01.2018г определяется инфильтративные тени в в/д и н/д правого легкого, не исключается ТЭЛА, осложненное инфарктнойпневмонией. 2х сторонняя нижнедолеая застойная пневмония, синусы свободны. Сердце: увеличение в обьеме, влево.
- КТ легких 8.01.2018г Признаки легочной гипертензии. Инфильтративно- интерстициальные изменения в легких, более соответствуют застойным изменениям легких . Экссудативный перикардит.
- Рентгенография ОГК от 18.01.2018 признаки 2-х сторонней нижнедолевой застойной пневмонии в стадии неполного разрешения тень, сердца увеличена в объеме, влево.
Консультация специалистов:
- Консультация нефролога 10.01.2018г СКВ , хроническая течение( люпус нефрит, ХБП. Гиперазотемия из-за активации нефрита, вторичная анемия).рекомендовано продолжить патогенетическую, антигипертензвн терапию, рекомормон 2000МЕ х 3 раза в неделю п/к (целевой уровень НВ 110г/л,), При сохраненнии гиперазотемии + анемии + креатинин 300, калий 6 ЗПТ ЧД показан. Мониторинг ОАМ, КЩС, БАК, ОАК, АД и диуреза. Лечебный плазмаферез + эндоксан по схеме согласовать с ревматологом.
- Консультация нефролога от 17.01.2018 Д/з Острое повреждение почек, ренальная стадия 1 по RIFLE олигурия. Рекомендовано: 1. Адсорбикс по 1 капс х 3 раза 10 дней 2. Нефролес по 1 ч.л х 3 раза в день 7-10 дней. 3. Контроль диуреза и АД, 4. Повторить КЩС. 5. Контроль Б/х анализ крови, коагулограмма, 5. Наблюдение нефролога.
- Консультация нефролога в динамике от 18.01.2018 рекомендовано проведения ЗПТ гемодиализ
- Консультация нефролога от 23.01.2018 рекомендовано: Уменьшать дозу фуросемида 2. Адсорбекс по 1 капс х 3 раза
- Контроль диуреза, АД 4. Контроль КЩС, Б/х анализ крови
- Коррекция анемии.
- Консультация ангиохирурга от 22.01.2018 Д/з
Посттромбофлебическая болезнь правой нижней конечности, отечно-болевая форма. Острый ретромбоз глубоких вен правой нижней конечности?
Постинъекционный тромбофлебит подкожных вен левой верхней конечности.
- Консультация кардиолога 09.01.2018г СКВ, хр течение, активность 3 ст с поражением кожи, сосудов, суставов, сердца (кардит), Почек (ХБП 4ст, симптоматическая гипертензия) рекомендовано - короним 10 мг утром, физиотенз 0,2 вечером, бритомар 10мг утром, контроль электролитов, коагулограмма.
- Консультация фтизиатра 9.01.20118г Данных за активный туберкулез легких нет
- Консультация офтальмолога 09.01.2018г На момент осмотра без острой патологии
Клинический диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность высокой степени (SLEDAI 20б.), с поражением кожи и придатков кожи (эритема на скулах, хейлит, диффузная алопеция), суставов (полиартралгия НФС 0), сосудов (ладонный капиллярит), сердца (кардит, ХСН2А ФК2), легких (пневмонит, легочная гипертензия 1 ст, ДН 2) почек (нефрит с нефротическим синдромом, ХБП 4 (СКФ 22,9 мл/мин/1,73 кв.м) симптоматическая артериальная гипертензия), полисерозит, гематологические нарушения (аутоиммунная анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Вторичный антифосфолипидный синдром
Осложнение: Острое повреждение почек, ренальная стадия 1 по RIFLE, олигурия.
Сопутствующий: Посттромбофлебитическая болезнь правой нижней конечности, отечно-болевая форма. Постинъекционный тромбофлебит подкожных вен левой верхней конечности.
Проведено лечение:Индукционная терапия ремиссии: пульс-терапия ГКС, метилпреднизолон 1000 мг (суммарно до 4000 мг), далее поддерживающая терапия ГКС 48 мг в сутки, циклофосфан 1000 мг, иммуноглобулин человеческий, стимулятор лейкопоэза (филграстим, по схеме), эритропоэза (рекормон), диуретики. Антигипертензивная , дезагрегантная, антибактериальная терапия.
Несмотря, на проводимую индукционную терапию, у пациентки в динамике отмечалось: нарастание креатинина, мочевины, гиперкалиемия, при сохраненной мочевыделительной функции почек на фоне стимуляции диуреза. При повторной консультации нефролога, по жизненным показаниям, с целью органопротекции рекомендовано провести ЗПТ (гемодиализ). В условиях отделения гемодиализа пациентке проведено ЗПТ- гемодиализ 17.01.2018, 18.01.2018. Во время установки катетера для проведения гемодиализа, отмечались технические трудности, обусловленные посттромбофлебитическим синдромом на фоне вторичного АФС. С помощью сонографии сосудов удалось установить катетер для диализа. Процедуру перенесла удовлетворительно.
Обсуждение: Проведена комплексная патогенетическая терапия: ГКС, циклофосфан, иммуноглобулин (по схеме), стимулятор лейкопоэза (филграстим, по схеме). На фоне терапии отмечалась положительная динамика: самочувствие улучшилось, стабилизировалось АД на уровне 130-140/90 мм.рт.ст, регрессировали проявления полисерозита. Отмечалась позитивная лабораторная динамика: снижения СОЭ с 37 до 15 мм/ч, уменьшение количества креатинина, мочевины и калия в крови, цитопенический синдром аутоиммунного генеза сохранялся, но не прогрессировал. Динамика лабораторных показателей наглядно отражена в таблицах (см. ниже).
ОАК
Нв |
эритр |
лейк |
тромб |
п/я |
с/я |
моноц |
лимф |
СОЭ |
|
в начале терапии |
73 |
2.3 |
1,3 |
70 |
- |
78 |
6 |
9 |
37 |
при выписке |
84 |
2,6 |
5.1 |
148 |
2 |
83 |
6 |
7 |
15 |
через 2 мес |
92 |
2,69 |
6,4 |
168 |
- |
- |
4 |
- |
12 |
общ.белок |
мочевина |
креатинин |
глюкоза |
калий |
|
в начале терапии |
38 |
44 |
476 |
5,7 |
6,5 |
при выписке |
37 |
25,6 |
281 |
4,5 |
5,1 |
через 2 мес |
54 |
22,4 |
268 |
4,4 |
4,8 |
Б/х анализ крови
уд.вес |
белок |
эритр |
лейк |
суточная протеинурия |
|
---|---|---|---|---|---|
в начале терапии |
1021 |
1,53 |
35-42 |
6-8 |
1,56 |
при выписке |
1020 |
1,13 |
10-19 |
5-6 |
1,23 |
через 2 мес |
1015 |
1,10 |
10-14 |
3-2 |
1,15 |
Выводы: В клинической практике лечение пациентов с СКВ представляет собой сложную задачу и требует четкого взаимодействия между врачами разных специальностей. Основные проблемы связаны с вовлечением жизненно важных органов и степенью их поражения, что, в свою очередь, влияет на выбор терапии и исход СКВ. Немаловажное значение имеет приверженность к терапии самого пациента и его ответственность за свое здоровье. Данный клинический случай это продемонстрировал. На сегодняшний день, терапия пациентов с СКВ совершенствуется, и в реальной клинической практике приводит к благоприятному исходу.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Т.Н. Краснова Поражение почек при системной красной волчанке: современные представления о патогенезе, клинике, подходы к лечению // Совpeменная ревматология. – 2008. - №3. – С. 88-97.
- Козловская Н.Л., Захарова Е.В. Системная красная волчанка // Нефрология. Национальное руководство краткое издание. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С. 269-287.
- Козловская Н.Л., Моисеев С.В., Новиков П.И. Лечение волчаночного нефрита: новые рекомендации EULAR/ERA-EDTA. // Клиническая фармакология и терапия. – 2013. - №22(1). – С. 62-68.
- Захарова Е.В. Совместные рекомендации Европейской лиги по борьбе с ревматизмом и Европейской почечной ассоциации- Европейской ассоциации диализа и трансплантации по ведению волчаночного нефрита у взрослых и детей // Нефрология и диализ. – 2012. - Т.14, №4. – С. 206- 222.
- Bertsias GK1, Tektonidou M, Amoura Z, et all. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis // Ann Rheum Dis. – 2012. - №71(11). – Р. 1771-1782. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201940
- Weening JJ1, D'Agati VD, Schwartz MM, et all. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited // J Am Soc Nephrol. – 2004. - №15(2). – Р. 241-250.
- Appel GB1, Contreras G, Dooley MA, et all. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis // J Am Soc Nephrol. – 2009. - №20(5). – Р. 1103-1112.
- Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et all. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of lowdose versus high-dose intravenous cyclophosphamide // Arthritis Rheum. – 2002. - №46(8). – Р. 2121-2131.
- Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et all. The 10-year follow-up data of the Euro-Lupus Nephritis Trial comparing low-dose and high- dose intravenous cyclophosphamide // Ann Rheum Dis. – 2010. - №69(1). – Р. 61-64.