В статье представлен анализ организации экстренной высокотехнологичной кардиологической помощи больным с острым коронарным синдромом в условиях крупного города. Соблюдение алгоритмов ведения пациентов с острым коронарным синдромом повышает качество оказанной медицинской помощи, в частности сокращение времени от начала индексного события и до начала реперфузионной терапии.
Актуальность. Существенное снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в последние десятилетия достигнуто развитиемкардиологической, интервенционной кардиологической и кардиохирургической помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС), внедрение эффективных методов профилактики, ранней диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных и инвалидов с БСК; подготовка и повышение квалификации специалистов кардиохирургического профиля и др. [1,2,3].
С каждым годом в Казахстане растет количество выполняемых коронароангиографий (КАГ), чрескожных вмешательств (ЧКВ), коронарных шунтирований (КШ). Безусловным лидером в данном высокотехнологичном направлении среди всех административно территориальных единиц страны является город Алматы, в котором кардиологическая специализированная и высокоспециализированная помощь представлена стационарами с развернутыми кардиологическими отделениями: Городской кардиологический центр г. Алматы, Городская клиническая больница № 7, АО Центральная клиническая больница, Городская клиническая больница № 1, Казахский научно исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Клиника «AlmatySemaHospital», санатории «Казахстан» и «Алматы».
Цель:анализ организации кардиохирургической помощи при остром коронарном синдроме на стационарном уровневзрослым жителям в условиях крупного города, каким является город Алматы.
Материалы и методы: статистические данные
Республиканского центра электронного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан за 2013-2015 гг.
Результаты.
В медицинских организациях г. Алматы из года в года увеличивается количество операций ЧКВ (в 2013 г. - 1606, 2014 г. - 1898, 2015 г. - 1681) и КШ (в2013 г. - 254, в 2014 г. - 293, в 2015 - 399).
В общем контингенте пациентов с ОКС, которым проведено ЧКВ, жителей г. Алматы оказалось 5185 (19,1%),абсолютное большинство которых госпитализированоэкстренно (96,5%).Пациенты с ОКС при ЧКВ чаще поступают в стационары по скорой медицинской помощи (77,6%);меньше направляются организациями ПМСП - 4,3%, другим стационаром - 1,8%; столько же - самостоятельным обращением пациентов (8,0%), организациями консультативно-диагностической помощи (7,3%) и реже прочими путями (1,0%).
Распределение по времени госпитализации от начала болевого синдрома свидетельствует о смещении в сторону увеличения длительности. Так, если в течение 6 часов госпитализированы 31,9%, то от 6 до 24 часов - 21,5% и более 24 часов - 43,1%.
Имелись случаи плановой госпитализации больных с ОКС для ЧКВ: в республике - 1,7%, в г. Алматы - 3,5%. В г. Алматы 181 планово госпитализированному пациенту на догоспитальном этапе поставлен диагноз: нестабильная стенокардия (НС) - 150 (82,9%), инфаркт миокарда (ИМ) - 15 (8,4%).
Качество диагностики в условиях стационара характеризуется частотой совпадения/расхождения предварительного и заключительного диагноза, т.е. диагноза, установленного на этапе коррекции неотложных состояний и диагноза на этапе долечивания. В г. Алматы частота совпадения диагноза, установленного на догоспитальном этапе, и заключительного диагноза стационара составила 96,8% (р<0,001), предварительного и заключительного диагноза стационара -99,5% (р<0,001), что лучше по сравнению со среднереспубликанскими данными.
Представляет интерес расчет времени наблюдения пациента с ОКС в профильных отделениях до решения вопроса о проведении ЧКВ. В г. Алматы время от поступления до оперативного вмешательства в среднем в минутах составило 875,62 ±1777, 16 (медиана - 205,00, МКР (70,00-1031,0) (р<0,001), что лучше, чем показатель в целом по РК.
Также как в целом по стране в г. Алматы показаниями для ЧКВ являются ИМ как среди мужчин (67,8%), так и женщин (66,3%), а также НС - 32,2 и 33,7%% соответственно (р<0,001). Удельный вес пациентов с ИМ среди всех прооперированных пациентов составил 67,3%. Из всех случаев по глубине поражения ИМ с подъемом STнаблюдался у 66,1%, без подъема ST - 33,9%. По срокам возникновения на долю первичного ИМ приходится 72,3%, повторного - 27,7%.
Пациентам с ОКС в условиях экстренных кардиологических и кардиохирургических центров проведены операции по реваскуляризации миокарда методом стентирования коронарных артерий (98,4%) и балоннойангиопластики сосудов сердца (1,6%) (p<0,001). В отличии от республиканских данных в г. Алматы количество стентирований было несколько ниже (96,7%), а количество баллонной ангиопластики сосудов сердца - выше (3,3%) (p<0,001).
Послеоперационные осложнения (послеоперационная гематома в месте доступа, кровотечение внутреннее и наружное, развитие инфаркта миокарда 4 типа, ишемия головного мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение ритма и проводимости, отек легких, ретромбоз, перикардит, перитонит)при ЧКВ наблюдались достаточно редко: в 2013 г. - 0, в 2014 г. - 0,2%, в 2015 г. - 0,1%.
Среднее количество койко-дней пациентов с ОКС при ЧКВ в стационарах г. Алматы составило 11,3±3,2 (медиана - 11,0, МКР (9,00-13,00). Максимально койко-день составил 37, минимально - 1. В условиях реанимационного отделения пациенты провели в среднем 1,9±1,6 (медиана - 1,0, МКР (1,00-2,00), максимально - 29 день. Максимальное количество дней, проведенных пациентом в стационаре в целом и в реанимационном отделении, меньше почти в 2 раза в сравнении со среднереспубликанскими значениями. Результат лечения, проявлявшийся положительной динамикой (выздоровление, улучшение) в г. Алматы наблюдался у 98,3% пациентов с ОКС после ЧКВ.
Среди пациентов с ОКС, которым проведено КШ, по экстренным показаниям госпитализированы 86,5% пациентов: от начала болевого синдрома до госпитализации в течение 6 часов - 26,2%, от 7 до 24 часов - 20,8% и более 24 часов - 39,4%, из чего следует, что в г. Алматы больше больных, которых госпитализируют в первые 6 часов от начала болевого синдрома, но и тех, кого госпитализируют в срок более 24 часов.
Плановая госпитализация имела место в г. Алматы (13,5%) чаще, чем в среднем по республике (7,6%). На догоспитальном этапе пациентам уже был выставлен диагноз НС и ИМ.В г. Алматы чаще пациенты поступают в стационары по скорой медицинской помощи (64,2%). Доля пациентов, которые поступают другими путями меньше: организациями ПМСП – 16,2%, самостоятельным обращением пациентов – 9,3%, организациями консультативно-диагностической помощи – 7,2%, другим стационаром – 3,1% и прочими путями – 0,1%.
Частота совпадения диагноза, установленного на догоспитальном этапе, и заключительного диагноза стационара в г. Алматы составила 74,9% (р<0,001), что ниже чем по стране. В 25,1% случаев пациенты доставлены с диагнозом других БСК. Частота совпадения предварительного и заключительного диагноза также ниже в г. Алматы (90,2%) (р<0,001). В 9,8% случаях пациентам в приемном отделении были выставлены другие БСК.
В г. Алматы распределение основных показаний для КШ отличается большим удельным весом: ИМ как среди мужчин – 60,1, так и среди женщин 58,1%%, НС – 39,9% и 41,9% соответственно (p=0,12). В целом доля пациентов с ИМ среди всех прооперированных пациентов составила 59,6%. Из всех случаев пациентов с ИМ по глубине поражения ИМ с подъемом STравен 70,2%, без подъема ST – 29,8%. По срокам возникновения на долю первичного ИМ приходится 67,7%, повторного – 32,3%.
Пациентам с ОКС в условиях экстренных кардиологических и кардиохирургических центров были проведены операции по реваскуляризации миокарда методом аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарнокоронарного шунтирования (МКШ).
В г. Алматы АКШ проводилось в 77,8% случаев в количестве от 1 до 5 шунтов: чаще проводились трехшунтовые операции – 38,0%, реже – двухшунтовые (27,3%), четырехшунтовые и более (11,6%) и одношунтовые (0,9%). Одномоментное проведение АКШ в сочетании с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) применено у 0,7%; сочетание АКШ и протезирования клапанов сердца, а также АКШ и радиочастотнаяаблация у пациентов с фибрилляцией предсердий составило 0,4% (p<0,001). МКШ применялось в 21,1% случаев, из них одномаммарное шунтирование – 11,2% и двумаммарное шунтирование – 9,9%.
Послеоперационные осложнения:кровотечение внутреннее и наружное, развитие инфаркта миокарда 5 типа, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, медиастенит, нагноение ран, сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, ретромбоз, расхождение ран, пневмония, плеврит,по г. Алматы наблюдались лишь в 0,7% случаях.
Койко-день, который пациент с ОКС провел стационарах г. Алматы в среднем, меньше (16,0±6,1) (медиана – 15,0, МКР (12,0-19,0), максимально – 68, минимально – 1. В отделении реанимации пациенты провели в среднем 2,7±2,3 (медиана – 2,0, МКР (1,0-3,0), максимально – 36.
Положительный эффект, проявлявшийся положительной динамикой (выздоровление, улучшение, без перемен) наблюдался у 95,7% пациентов после КШ, которые были выписаны или переведены в другие стационары. Ухудшение самочувствия наблюдалось только в 0,1% случаях.
Выводы: Проведенное исследование позволило также выявить резервы повышения эффективности лечения при ОКС, в числе которых сокращение времени от развития симптомов до начала патогенетической терапии. Следующий резерв видится в сокращении времени с момента госпитализации до оперативного вмешательства за счет своевременной диагностики с использованием коронароангиографию с последующим решением вопроса о лечении согласно алгоритмам.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Бокерия Л.А., Алекян Б г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. – М.: 2002. – 417 с.
- Белова С.А., Москвичева М.Г., Лукин О.П., Белов Д.В. Анализ заболеваемости и уровня доступности оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №2. – С. 5-9.
- Бокерия Л.А. Кардиология и кардиохирургия – инновационное развитие // Материалы президиума Российской академии медицинских наук. Вестник Российской академии медицинских наук. – 2012. - №5. – С.4–5.