За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости калькулезным холециститом, неблагоприятным осложнением которого является механическая желтуха. По данным литературы, в 60-72% причиной механической желтухи является желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнение - холедохолитиаз. Помимо холедохолитиаза, наметилась тенденция к увеличению числа больных страдающих механической желтухой некалькулезного происхождения; стеноз большого дуоденального сосочка (16-29%), острый панкреатит (5,4-27,4%), рубцовая стриктура терминального отдела холедоха (5,3-15%), паразитарные заболевания печени, реже встречаются врожденные аномалии развития желчных протоков. Желтуха нередко возникает и при первичных заболеваниях печени. Механический фактор может иметь место и при вирусных гепатитах и их последствиях, когда внутридольковые желчные ходы закупориваются желчными тромбами.
Серьезность проблемы желчнокаменной болезни подтверждает тот факт, что на аутопсии у 10% умерших находят желчные камни, причем после 45 лет они встречаются у 25%. Осложнения ЖКБ всегда вызывают много диагностических, лечебно-тактических проблем, затрудняющих выбор оптимальной лечебной тактики. Одной из, основных, причин летальных исходов при механической желтухе является прогрессирующая печеночная недостаточность, связанная с тяжелыми морфофункциональными нарушениями, наступающими в результате интоксикации, сочетающейся с гемодинамическими и гемореологическими расстройствами, нарушением лимфодинамики.
По данным литературы, отмечается увеличение числа пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) с развитием вторичных (билиарных) гепатитов и циррозов, составляющих 20-27% случаев. Анатомо-физиологическое единство печени и внепеченочных желчных путей приводит к их содружественному поражению при затяжных и рецидивирующих формах заболевания. Степень, глубина и длительность морфофункциональных нарушений в печени значительно отягощают и усугубляют течение патологических процессов в билиарном дереве что в , конечном, итоге повышает степень риска хирургического лечения. Степень и скорость морфологических изменений в печени зависят от темпа нарастания желчной гипертензии, нарушения микроциркуляции, гипоксии тканей, наличия воспаления в протоках и продолжительности воздействия патологического агента. Желчная гипертензия вызывает расширения диаметра желчных протоков, сопровождающееся утолщением их стенок, застоем желчи, что, часто сочетается с развитием холангита.
Окислительно-восстановительные процессы в печени, с изменением полярности гепатоцитов, нарушаются пропорционально продолжительности холестаза.
Изменения в печени приводят к функциональным нарушениям в других органах и системах организма вследствие воздействия на них продуктов аутолиза и выпадения ряда функций самой печени, в частности, выделительной и обезвреживающей. При длительной механической желтухе нередко возникают геморрагические осложнения, тромбозы и эмболии. Главная роль в развитии этих осложнений принадлежат нарушениям гуморальных регуляторных систем организма-свертывающей, фибринолитической,калликреин-кининовой, которые лежат в основе нарушения кровообращения жизненно важных органов. Снижение свертываемости при холемии главным образом связано с гипопротромбинемией, развивающейся в результате нарушения поступления витамина К в печень, а также активацией антикоагулянтной и фибринолитической активности крови.
Нарушения реологических свойств крови, которое ведет за собой микроциркуляторные расстройства, является одним из основных звеньев развития полиорганной недостаточности, которая выражена при механической желтухе и гнойном холангите, чаще всего в виде печеночно - почечного синдрома. В результате нарушения детоксикационной функции гепатоцитов и морфологических нарушений печеночных клеток при холестазе в периферической крови накапливаются токсические вещества, такие, как аммиак, билирубин, свободные жирные кислоты, мочевина, креатинин. Эти метаболиты дают вторичный гепатотропный эффект- блокируют окислительные ферменты в печени, что определяет возникновение гепато-церебральной недостаточности. Для выявления тяжести нарушений функции печени важное значение имеют биохимические исследования. К, наиболее, информативным показателям относятся определение билирубина и его фракций, белка его фракций, трансаминаз и щелочной фосфатазы, холестерина, железа, протромбиновой активности крови, а также фосфолипидов и триглицеридов, ß-липопротеидов. Ведущее значение в диагностике имеют инструментальные методы исследования и немаловажную роль играют степень инвазивности исследования.
Таким образом, учитывая высокую летальность (16-60%) после радикальных операций у больных с механической желтухой, холангитом на фоне несоответствия между компенсаторными возможностями функции печени и тяжестью оперативного вмешательства, в целях улучшения непосредственных результатов хирургического лечения важное значение имеет оценка морфофункционального состояния печени и глубины гомеостазиологических нарушений, возникших до лечения и их динамика в процессе лечения, что имеет не только теоретическое значение но и практический интерес в плане мониторирования результатов лечения, выбора срока и объема операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Андреев Г.Н. Мухамеджанов Г.К. «Агрегатное состояние крови и нарушение гомеостаза у больных с внутрипеченочным холестазами» Клиническая медицина. - В.Новгород РФ: 2002. - C. 238-247.
- Андреев Г.Н. «Механическая желтуха неопухолевой этиологии». - В.Новгород РФ: 2004.- 124c.
- Ибадильдин А.С. Мухамеджанов Г.К. Байзакова А.П. «Морфо-функциональные изменения при портальной гипертензии, осложненный внутрипеченочным холестазом», Морфология и доказательная медицина. - Алматы: 2010. - C. 13-15.
- Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. - М.: ГЭОТАР, 2004. -720 c.
- Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Ключенков О.Ю. и др. Прецизиоонные хирургические технологии в предупреждении кровотечений из варикозных гастроэзофагеальных вен. Физиология и патология заболеваний пищевода: материалы научной программы учредительского съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. - Сочи: 2004. - C. 135136.