Организация медико-социальной помощи пожилым больным с когнитивными расстройствами

Различные виды когнитивных расстройств у пожилых людей являются распространенным явлением и связаны с низким качеством жизни, повышенной заболеваемостью и ранней смертностью. Данная статья излагает обзорную характеристику проблемы с когнитивными расстройствами, раскрывая причины, факторы и оказание помощи пожилым больным. Произведен анализ потребностей пожилых людей в различных видах помощи и разработаны предложения по совершенствованию социальной адаптации.

Когнитивные нарушения (КН) являются важнейшей медико-социальной проблемой, как в Казахстане, так и во всем мире, что связано с высокой распространенностью их в популяции, обусловленной постарением населения. В настоящее время в мире прослеживается тенденция к увеличению роста когнитивных нарушений различной этиологии, что позволяет расценивать данную патологию как актуальную социально-медицинскую проблему [1]. Доля лиц, страдающих умеренной интеллектуальномнестической дисфункцией, варьирует в среднем от 16 до 19% [2]. Это связано с увеличением средней

продолжительности жизни людей в большинстве развитых стран, ростом промышленного производства и ухудшением экологической обстановки [3]. В течение года прогрессирование. рассматриваемых нарушений до степени деменции наблюдается приблизительно у 15% пациентов с умеренными когнитивными расстройствами, спустя три года уже 50% больных данной категории соответствуют диагностическим критериям деменции, а через шесть лет количество таких пациентов может достигать 80% [4]. Социальное значение умеренных когнитивных нарушений заключается в том, что их прогрессирование в ряде случаев лишает пациентов дееспособности, приводит к дезадаптации, а также требует значительных усилий по уходу за больным от близких и общества в целом. Наличие интеллектуально-мнестических расстройств оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни больных. Таким образом, умеренные когнитивные нарушения являются достаточно частой и социально значимой патологией, сопровождающейся субклиническими изменениями одной или нескольких когнитивных сфер, которые при отсутствии адекватного лечения закономерно прогрессируют, достигая степени деменции [5, 21].

По состоянию на начало 2019 года в населении Казахстана 7,4% составило число людей старше 64 лет, что в абсолютных числах 1 375 137 человек старше 64 лет: 470

784 мужчин и 904 353 женщин, тем самым определив вхождение в группу «стареющих» стран мира (данные основаны на последних публикациях Департамента Статистики ООН в области демографической и социальной статистики). Благодаря этому изменения современной демографической ситуации РК связаны в первую очередь с выраженными процессами постарения населения. Доля населения 60 лет и старше достигла к началу 2015 года 11,2% с прогнозируемой тенденцией дальнейшего повышения к середине столетия до 25%, при этом доля людей 80 лет и старше увеличится более чем в 3 раза. Общеизвестно, что пожилой возраст является фактором риска развития когнитивных расстройств, причиной которых может быть целый ряд заболеваний, в том числе нейродегенеративных. По данным прогнозов ожидается, что нейродегенеративные заболевания превзойдут рак как ведущую причину смерти к 2040 году.

Пожилой возраст является фактором риска начала и обострения хронических соматических заболеваний. При этом, в пожилом возрасте пациент страдает целым комплексом различных заболеваний, требующих всестороннего наблюдения и адекватного лечения в рамках гериатрической службы. Кроме этого, пожилой возраст сопровождается рядом психологических, социальных проблем, требующих профессионального решения. Однако указанные особенности никак не учитываются в существующей системе оказания психиатрической помощи.

Так, психоневрологические диспансеры не имеют возможности комплексно оценивать состояние пациента. Стоит отметить, до сих пор не существует единой системы оказания помощи психически больным пожилого возраста.

В связи с этим, оказание помощи таким больным требует намного больше затрат, прежде всего временных, чем лечение молодого пациента с психическими расстройствами [6].

Когнитивные расстройства включают в себя множество нарушений, которые влияют на миллионы людей. Когнитивные расстройства это снижение умственной или интеллектуальной функции: памяти, мышления, внимания и т.д. Они варьируются от легких когнитивных расстройств до тяжелой деменции.

Люди с умеренными нарушениями могут замечать изменения когнитивных функций, но до сих пор могут быть в состоянии выполнять повседневную жизнь.

Легкие КР характеризуются редкими и незначительными по выраженности симптомами, которые не приводят к какимлибо функциональным ограничениям. Обычно легкие КР не заметны для окружающих лиц, в том числе постоянно общающихся с пациентом, но могут быть заметны для самого пациента, составляя предмет жалоб и повод обращения к врачу. Наиболее характерные проявления легких когнитивных нарушений это эпизодическая забывчивость, редкие трудности концентрации внимания, утомляемость при напряженной умственной работе и др.

Деменция грубые нарушения когнитивных функций, влекущие социальную и профессиональную дезадаптацию. Если когнитивные нарушения еще не достигли степени тяжести деменции (главный критерий отсутствие социальной, бытовой или профессиональной дезадаптации), но уже приводят к затруднениям при осуществлении сложных повседневных действий и обучения, говорят о недементных (додементных) расстройствах [9].

Распространенность. По оценкам распространенность когнитивных нарушений среди пожилых в возрасте старше 70 лет составляет от 14 до 18%. Это может варьироваться в зависимости от критериев, от типа тестов и их пороговых значений, возраста изучаемого населения. В недавнем метаанализе, распространенность колебалась от 3 до 42%. По данным эпидемиологических исследований, которые проводили Brendа L. Plаssmаn, K.M. Lаngа и соавторы, у 5,4 миллиона человек (22,2%) в США в возрасте 71 года и старше обнаружены когнитивные нарушения [10].

В Казахстане, по данным исследований, 10% лиц старше 65 лет страдают деменцией, в 70% болезнью Альцгеймера

(БА), в 30% остальными формами деменции. На текущий день БА страдают 126 823 человека, другими формами деменции 38 046. В целом в РК лиц, страдающих деменцией, 164 869 человек. К 2020 г. намечается увеличение численности населения страны до 20-22 млн человек, соответственно, учитывая научные прогнозы, количество пожилых лиц в РК составит 3 млн человек, и БА будут страдать 300 тыс. человек, всего деменциями 390 тыс. человек.

Причины. Наиболее частой причиной развития когнитивных расстройств является БА и составляет около 65-70% от всех типов деменций. В настоящее время один из 9 человек в возрасте 65 лет и старше страдает БА и каждый третий в возрасте 85 лет и старше. По прогнозам ВОЗ, к 2050 году число пациентов с БА в мире составит около 106 миллионов человек [11]. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention) в 2012 году БА явилась шестой по значимости основной причиной смертности у 84 миллионов жителей США. Второй по частоте причиной развития КР являются сосудистые заболевания головного мозга. Для определения КР сосудистой причины используются различные диагностические критерии, что затрудняет отслеживание распространенности и заболеваемости данного состояния. Распространенность сосудистых КР составляет, по данным канадского исследования, 5% у лиц старше 65 лет [12]. Сосудистые КР встречаются у 10% лиц в возрасте от 70 до 90 лет и составляют примерно треть всех случаев когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции, у пожилых [13].

Факторы риска. Демографические факторы риска. Увеличение возраста является не только самым сильным фактором риска, но и единственным фактором риска, который определяется после 80 лет жизни. Когнитивные расстройства распространены значительно больше у женщин. Широко распространены и среди людей с низким уровнем образования. Генетические факторы риска. Вызываются генами и некоторые гены признаны как повышающие восприимчивость к болезни Альцгеймера. Медицинские факторы риска. Сердечно-сосудистые заболевания могут вызвать или усугубить питание головного мозга, создавая клеточный энергетический кризис. Травма головы. Травма головы связана с повышенным риском развития БА, и тяжесть травмы повышает риск. Образ жизни и экологические факторы риска. Многие экологические и профессиональные вредности, например, курение, тоже связаны с повышенным риском развития КР, а также чрезмерное употребление алкоголя [14].

Формулировка проблемы. Старение сопровождается снижением когнитивных способностей, что может привести к деменции. По прогнозам, распространенность деменции возрастет в ближайшее десятилетие из-за увеличения продолжительности жизни. Основные последствия когнитивных расстройств у пожилых людей включают в себя нарушение качества жизни, потери социальных функций и, в конечном итоге, зависимость по уходу на дому или госпитализацию, которая влечет огромные финансовые ресурсы из системы общественного здравоохранения.

В настоящее время медицинское обслуживание пожилых лиц в республике оказывается в виде медико-санитарной помощи, так как врачей гериатров, специализированно занимающихся пациентами пожилого и старческого возраста, практически нет [4,15].

Деятельность существующих Домов сестринского ухода и хосписов (отделения сестринского ухода) в основном направлена на поддерживающее лечение лиц пожилого и старческого возраста, медицинский уход, социальное обслуживание, оказание консультативной и психологической помощи. Также особую актуальность приобретает совершенствование нормативно-правовой основы оказания медицинской помощи данному контингенту лиц, разработка и совершенствование протоколов диагностики, лечения и реабилитации, разработка квалификационных стандартов, нормативов нагрузки, как для медицинского персонала, так и для социальных работников. В городе Алматы функционирует поликлиника участников ВОВ, которая обслуживает ветеранов войны и труда, получающих бесплатное слухои зубопротезирование, лекарства по отдельным заболеваниям, помощь по всем специализированным направлениям. Как показали исследования, чаще всего больные старше 60 лет обращаются к участковым врачам: две трети всех посещений поликлиник и 85% вызовов на дом, что подтверждает острую нуждаемость пожилых людей в специализированной амбулаторно поликлинической помощи [16].

Одной из основных проблем является то, что в настоящее время в наших кабинетах здоровья поликлиник не проводится раннее определение когнитивных расстройств у пожилых пациентов и еще не получила достаточно широкого распространения комплексная оценка здоровья пожилого пациента. Поэтому решение вопросов, связанных со старением населения, требует системного подхода и должно занимать достойное место среди направлений политики государства. Следует отметить, что в Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016 2020 годы для совершенствования системы геронтологической помощи внесены такие задачи, как разработка и совершенствование протоколов диагностики, лечения и реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста на основе доказательной медицины.

Методы исследования:

Применение теста «Мини-Ког» для ранней диагностики когнитивных расстройств

Цель и задачи исследования: Скрининг когнитивных расстройств у пациентов с различными заболеваниями. Выявить пациентов, нуждающихся в терапии, направленной на замедление прогрессирования нарушений когнитивных функций. В скрининге когнитивных расстройств участвуют пациенты с различными нозологиями. Все пациенты будут разделены по возрасту.

Тест «Мини-Ког» является сочетанием тестов на запоминание, воспроизведение и рисование часов: пациенты повторяют за врачом и запоминают три несвязанные между собой слова: стул, квадрат, яблоко; в качестве интерферирующего задания пациенты рисуют циферблат, на котором стрелками проставляют время (например, без пятнадцати час); затем предлагается назвать три слова, которые запоминались в начале теста [17].

Тест интерпретируется следующим образом: если пациент вспомнил все три слова, грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, когнитивные нарушения есть. Если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов. Если рисунок правильный, грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, когнитивные расстройства есть.

Данный тест может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Еще одним преимуществом теста является незначительная затрата времени: проведение теста «Мини-Ког» занимает лишь 3-5 минут и может использоваться на приеме не только врача-невролога, но и врача общей практики. Результаты теста оцениваются качественным образом: «есть нарушения» — «нет нарушений». Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации когнитивных нарушений по степени выраженности [18].

Когортное исследование.

Для изучения выступают две группы пожилых людей с когнитивными расстройствами. При этом первая группа больных живет в своем доме со своими семьями, а вторую группу составляют одинокие пожилые люди, которые вынуждены проживать в домах престарелых и которые получают паллиативную помощь [19].

Для изучения состояния когнитивной сферы больным предъявляется набор психометрических тестов: тест Mini Mental State Examination, который широко используется во всем мире для диагностики заболеваний, сопровождающихся нарушением когнитивных функций; краткий опросник для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire, который отличается от экспресс-метода исследования психического статуса тем, что в нем учитывается образовательный уровень больного, при этом его чувствительность выше, но специфичность ниже;

Применение шкал позволит стандартизировать анализ клинических данных, степень социальной дезадаптации, количественно оценить состояние пациентов как на начальном, так и на последующих этапах клиникокатамнестического наблюдения [20].

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (англ. Hamilton Rating Scale for Depression); HDRS — клиническое пособие, разработанное в 1960 году М. Гамильтоном, для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (наблюдения клинической динамики). Помимо широкого использования в клинической практике, данная шкала также используется в клинических испытаниях, в которых она является стандартом для определения эффективности медикаментозных средств в лечении депрессивных расстройств. Заполняется клиницистом, имеющим опыт в оценке психического здоровья [21].

Состоящая из 21 пункта шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) заполняется при проведении клинического интервью (занимающего примерно 20—25 минут). При заполнении шкалы Гамильтона может применяться специально разработанное для этой шкалы структурированное клиническое интервью. Пункты шкалы должны отражать состояние пациента в течение последних нескольких дней или предыдущей недели. Посредством повторного и последовательного использования шкалы клиницист может документировать результаты проводимого лечения (медикаментозного или психотерапевтического).

Суммарный балл определяется по первым 17 пунктам (9 из которых оцениваются по баллам от 0 до 4, а 8 — от 0 до 2). Четыре последних пункта шкалы Гамильтона (с 18-го по 21й) используются для оценки дополнительных симптомов депрессии и определения подтипов депрессивного расстройства. Баллы по данным 4 пунктам не используются при определении степени выраженности депрессии, и эти баллы не учитываются при подсчете суммарного балла шкалы Гамильтона, который определяет тяжесть депрессивного расстройства [22].

Суммарный балл первых 17 пунктов:

0—7 — норма

8—13 — лёгкое депрессивное расстройство

14—18 — депрессивное расстройство средней степени тяжести

19—22 — депрессивное расстройство тяжелой степени более 23 — депрессивное расстройство крайне тяжёлой степени

Тесты нацелены на выявление наиболее часто встречающихся при различных поражениях нервной системы когнитивных расстройств, а именно: нарушений памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности и психомоторной функции. Таким образом, данное исследование позволит оценить основные функциональные системы ЦНС и выявить основные клинические синдромы заболеваний. Также в итоге будут выявлены особенности и различия оказания паллиативной помощи и домашнего ухода, что, в свою очередь, позволит выработать определенные аспекты оказания медикосоциальной помощи [23].

Заключение. Таким образом, основными организациями по предоставлению медицинской помощи старшему поколению являются амбулаторно — поликлинические учреждения, осуществляющие прием, обслуживание больных на дому и дневных стационарах. Отмечающийся рост обращаемости пожилых людей за скорой медицинской помощью свидетельствует об имеющихся организационных проблемах в оказании доступной, качественной амбулаторно-поликлинической помощи. При этом участковый врач-терапевт должен больше внимания уделять проведению реабилитационных мероприятий на дому (активная стимуляция двигательных способностей и способностей к самообслуживанию), выработке активной жизненной позиции у больного.

Изменение организационной структуры поликлиники должно предполагать функционирование гериатрического кабинета для оказания специализированной медицинской помощи прикрепленному населению старших возрастных групп и лицам с признаками преждевременного старения организма.

Осуществлять прием пациентов должен квалифицированный врач-терапевт, получивший специальную подготовку по гериатрии, т.е. врачгериатр. При этом основой деятельности данного структурного подразделения поликлиники являются: осуществление лечебно-консультативной и профилактической помощи здоровым и больным лицам старших возрастных групп населения; проведение консультаций врачей-терапевтов и других специалистов поликлиник по гериатрии, лечебно-диагностической и диагностической помощи больным старших возрастов.

В целях совершенствования геронтопсихиатрической помощи на региональном уровне необходимо создание организационно-методического консультационного отдела при органе управления социальной защиты населения для осуществления контроля за деятельностью геронтопсихиатрических отделений, внедрением новых медико-социальных технологий. Для оказания психологической помощи больным геронтопсихиатрического учреждения дальнейшее улучшение работы в условиях необходимо социально- психологического кабинета для выявления нуждаемости их в психологической поддержке, в организации занятости и досуга, для выявления потребностей больных в социализирующих мероприятиях.

Для оказания более дифференцированной социальной адаптации больных пожилого возраста в геронтопсихиатрическом профилирование отделений когнитивных расстройств, функционирования отягощенности.

Также необходимо внестационарной или реабилитационные центры; взаимопомощи для информационные услуги.

Профилактический модуль: комплекс профилактических мероприятий должен быть направлен на укрепление

больных

центре с учетом уровня и их возраста целесообразно характера социального соматической предусмотреть следующие формы организации: досуговые центры помощи и родственников семей пациентов, психического здоровья и в пожилом, в молодом возрасте.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кудяшева, А.В. Возможности ранней дифференциальной диагностики умеренных когнитивных нарушений: автореф. дис. ... канд. Мед. Наук СПб., 2013. 36 с.
2. Гусев, Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова, В.И. Неврология и нейрохирургия. М.: 2015. С. 17-20.
3. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: МЕДпресс, 1999. 416 c.
4. Larrieu S., Letenneur L., Orgogozo JM., et al. Incidence and outcome of mild cognitive impairment in a population-based prospective cohort // Neurology. 2002. №59. С. 1594-1599.
5. Palmer GE, et al. Autophagy in the pathogen Candida albicans // Microbiology. 2007. №153. Р. 51-58.
6. Lopez P, et al. A novel germ line-specific gene of the phosducin-like protein (PhLP) family // A meiotic function conserved from yeast to mice. J Biol Chem. 2003. №278(3). С. 1751-1757.
7. Baron R., Binder A., Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment // Lancet Neurol. 2010. №9. С. 807-819.
8. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Изд-во МГУ, 1969. 504 c.
9. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 160 c .
10. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособ. для врачей. М.: 2005. 71 c.
11. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Невролог. журн. 2006. №11(1). С. 4-11.
12. Брунова С.Н., Руженская Е.В. Стационарзамещающие технологии при оказании психиатрической помощи пожилым пациентам // Клиническая геронтология. 2007. №13(11). С. 47-50.
13. Карасева Т.В., Руженская Е.В. Особенности мотивации ведения здорового образа жизни // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013. №5. С. 23-24.
14. Карасева Т.В., Толстов С.Н., Махов А.С., Нежкина Н.Н., Замогильнов А.И., Толстова С.Ю., Перевозчикова Е.В., Нестеров А.Н., Лощаков А.М., Руженская Е.В. Лечебная физическая культура в гериатрии. Учебное пособие для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности 032102.65. Шуя: Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура), 2011. С. 14-16.
15. Максимова Н.Е. Психические расстройства у лиц пожилого возраста (клинико-эпидемиологический, социометрический и организационный аспекты): Дисс. ... д-р.мед. наук М., 2007. 65 с.
16. А. М. Футерман, Е. В. Руженская Психопрофилактика, современное понимание // Сборник научных трудов. Иваново: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, Департамент здравоохранения Ивановской обл., ГУЗ Обл. клиническая психиатрическая больница "Богородское", Ивановская обл. общественная орг. "О-во психиатров, психотерапевтов и наркологов", 2010. С. 75-77.
17. Руженская Е.В. Организация тренинга по поддержанию и восстановлению когнитивных функций пожилых пациентов // Клиническая геронтология. 2006. №12(11). С. 81-86.
18. Kanowski S., Kinzler E., Lehmann E. et al. Confirmed clinical efficacy of Actovegin in elderly patients with organic brain syndrome // Pharmacopsychiat. 1995. №28. Р. 125-133.
19. Kinzler E., Lehmann E., Groth J., Heinrich K. Actovegin in der Behandlung geriatrischer Patienten mit hirnorganischem psychosyndrom // Munch. Med. Wochenschr. 1988. №130. Р. 644-646.
20. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia // J. Neurol. Sci. 2004. №226. Р. 49-52.
21. Seshadri S., Beiser A., Selhub J. et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease // N. Engl. J. Med. 2002. №346. Р. 476-483.
22. Skoog I., Aevarsson O. Epidemiology of vascular dementia in Europe // In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Ed. by J.O'Brien et al. LondonNew York: Martin Dunitz, 2004. Р. 35-48.