Тенденции и характеристики посещаемости приемных отделении стационаров Восточно-казахстанской области: 2015-2017 гг.

В работе представлены результаты анализа статистической характеристики пациентов, обратившихся по экстренным показаниям, а также для оказания амбулаторной медицинской помощи в приемные отделения стационаров Восточно-Казахстанской области по данным Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации за период с 1 января 2015г. по 31 декабря 2017 г.

Введение. Значительная часть работы и продукции сектора здравоохранения это пациенты с острым заболеванием, многие из которых госпитализируются через приемные отделения. В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сообщается, что каждый год от неинфекционных заболеваний (НИЗ) умирает 41 миллион человек, что составляет 71% всех случаев смерти в мире. В структуре смертности от НИЗ наибольшая доля приходится на сердечно-сосудистые заболевания, от которых каждый год умирает 17,9 миллионов человек. За ними следуют раковые заболевания (9 млн. случаев), респираторные заболевания (3,9 млн. случаев) и диабет (1,6 млн. случаев)[1]. Также необходимо отметить тот факт, что ежегодно растет число пациентов с гериатрическими заболеваниями и травмами [2-4].

С каждым годом число городского населения растет, соответственно и растет обращаемость в приемные отделения. В Англии по данным NHS England, с 2013 по 2014 год количество пациентов увеличилось почти на полмиллиона, в результате чего общее число посещений в отделениях неотложной помощи в 2014 году достигло 14,6 млн. человек. Эта тенденция повторяется в других регионах Западной Европы, а также и в других развивающихся странах[5]. Увеличение спроса на отделение неотложной помощи увеличивает рабочую нагрузку в приемных отделениях и способствует деактивации лечения и накоплению пациентов, что ограничивает предоставляемые услуги и качество этих услуг, впоследствии можно ожидать снижения общей производительности. В связи с этим, определение структуры частых пациентов, предполагает, что кадровое и организационное обслуживание должно проводиться таким образом, чтобы обеспечить оптимальную помощь больным пациентам [6].

Следуя из этого, в период реформирования здравоохранения Республики Казахстан, в частности системы оказания неотложной медицинской помощи населению (в рамках Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы, на оснований Приказа Министра здравоохранения РК от 3 июля 2017 года №450 «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи в Республике Казахстан»), введения обязательного социального медицинского страхования (Закон РК от 16 ноября 2015 года № 405-V «Об обязательном социальном медицинском страховании») вызывает необходимость тщательного и всестороннего анализа деятельности медицинских организаций.

Цель исследования. Проведение эпидемиологического анализа пациентов приемных отделений ВосточноКазахстанской области.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в период 5.11.18-14.01.19г. Данные для исследования были взяты с Республиканского центра электронного здравоохранения из Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации за период с 1 января 2015г. по 31 декабря 2017г. через ИС Бюро Госпитализации.

Объектами исследования были 4 медицинских организаций Восточно-Казахстанской области (ВКО): Восточно

Казахстанская областная больница (с количеством коек 300), Городская больница №1 города Усть-Каменогорск (507 коек), Больница скорой медицинской помощи города Семей (325 коек), Университетский госпиталь Медицинского университета Семей (500 коек). Общее количество обслуживаемого населения по области составляет 1 395 797 человек.

Дизайн исследования: описательное исследование. В исследование были включены все экстренные пациенты, обратившиеся в приемное отделение за 2015-2017 гг. от 18 лет и старше. Чтобы иметь более комплексный подход, в этом исследовании собраны все переменные, доступные из информационной системы. Переменные исследования включают в себя: возраст, пол, место жительства, канал обращения, госпитализированные и не госпитализированные больные, первичный диагноз, зарегистрированный врачом приемного отделения в базе данных с использованием системы кодирования Международной классификации болезней (10-го пересмотра).

Получены данные 299175 человек, которые были обработаны в статистической программе IBM SPSS Statistics 23. Данные представлены как среднее (М), ± стандартное отклонение (SD) для количественных переменных, и в абсолютных числах и частота (%) для категориальных переменных [7]. При статистической обработке номинальных данных использован критерий Хи-квадрат Пирсона, а для количественных данных критерий МаннаУитни при пороговом уровне значимости p=0,05.

Результаты. По результатам проведенного ретроспективного анализа прослеживается динамика роста посещаемости приемных отделений, так темп прироста 2016 года к 2015 году составил 20,6% (n=21957), 2017 года к 2016 году 0,7% (n=729). Данная тенденция объясняется ежегодным ростом количества населения в городе, что характерна и для всей территории республики.

При анализе показателей госпитализации через приемное отделение было выявлено, что по четырем круп ным стационарам ВКО в среднем 41,5% (n=124262) пациентов подлежат госпитализации, а остальные направляются на амбулаторное лечение 58,5% (n=174907 чел). За период с 2015 по 2017 годы заметно возросло количество пациентов направленных на амбулаторное лечение (p<0,001). По двум организациям анализ трех лет показал значительное уменьшение % доли амбулаторных пациентов: в ГМУ на 17,8%, в ВКОБ на 5,7%. По ГБ №1 идет тенденция увеличения пациентов подлежащих амбулаторному лечению на 2,8% (рисунок 1).

Рисунок 1 Сравнительные данные о количестве госпитализированных и амбулаторных больных, поступивших в приемные отделения за 2015-2017 гг.

Анализ обращаемости по полу показал, что из экстренно госпитализированных пациентов, доля мужчин составляет 49,5%, а женщин 50,5%. Средний возраст мужчин составил 50,6±17,3 (n=61466), женщин 52,5±19,5 (n=62799). По исследуемым организациям было выявлено, что в ГМУ доля обращаемых мужчин выше, и составляет 53,5% (Пмуж=11770; p=0,993). По двум остальным медицинским организациям обращаемость мужчин ниже, чем женщин, в ВКОБ 48,9% (Пмуж=9690; p=0,007), в ГБ №1 47% (п_Муж=22261; p<0,001).

Среди экстренно госпитализированных пациентов большинство являются жителями города, о чем свидетельствует данные в таблицы 1. В среднем по 4-м медицинским организациям 75,2% (n=95007) пациентов относятся к жителям города, и 24,8% (n=29257 чел.) к жителям сельских территории. Большой удельный вес госпитализации сельских пациентов в ВКОБ связано с областным значением данной медицинской организации, которая обслуживает пациентов направленных с сельских территорий.

Среди поступающих в приемное отделение экстренных пациентов большой удельный вес занимают пациенты доставленные бригадой скорой помощи 43,5% (n=54083 чел.), 19,5% (n=24187 чел.) обратившиеся самостоятельно, 18,1% (n=22505 чел.) по направлению КДП, 9,2% (n=11415 чел.) по направлению ПМСП, остальные пациенты направлены другими стационарами и прочими направлениями.

В возрастной структуре, обратившихся больных, подавляющее число пациентов, поступивших на экстренную госпитализацию, находились в трудоспособном возрасте от 18 лет до 58 лет у женщин и 18-63 лет у мужчин (63,7%, n=79111). Остальные 36,3% (n=45151) пациентов составили возрастную группу пенсионного возраста. Анализ гендерного состава показал, что пациенты мужского пола в возрастной категории от 18 до 63 лет на 22,7% (n=10117) больше обращаются в приемные отделения. По трем МО в сравнении 2017 года с 2015 годом, наблюдается увеличение пациентов мужского пола, в ГМУ на 4419 чел. (39,98%), в ГБ №1 на 3965 чел. (21,15%), в ВКОБ на 1068 чел. (11,96%). Преобладает количество посещений пациентами возрастной группы 60 лет и старше, доля которого составляет 36,4±10,1%.

Таблица 1 Частота экстренно госпитализированных пациентов в разрезе пола, места жительства, типа направления и возрастной группы, 2015-2017гг.

Примечание: БСМП (Больница скорой медицинской помощи города Семей), ГМУ (Университетский госпиталь Медицинского университета Семей), ВКОБ (Восточно-Казахстанская областная больница), ГБ 1 (Городская больница №1 города Усть-Каменогорск), КДП (консультативнодиагностическая помощь), ПМСП (первичная медико-санитарная помощь)

Как мы видим из рисунка 2, большое количество пациентов поступают в приемное отделение с болезнями системы кровообращения (11,3-60,6%), травмами (8,2-22,8%),болезнями органов пищеварения (7,2-25,5%) и органов дыхания (3,5-13%), болезнями мочеполовой системы (2,312,5%).

Рисунок 2 Частота распространенности заболеваний по медицинским организациям за 2015-2017 гг. (данные представлены в %)

Также интересны показатели зарегистрированных первичных диагнозов в приемном отделении. Десять наиболее распространенных причин поступления вбольницы составляли от 96,5% до 98,6% от всех заболеваний в зависимости от возрастной группы пациентов (таблица 2).

Таблица 2 Количество и рейтинг посещений приемных отделений по возрастным группам и классам заболеваний за 2015-2017 гг.

Примечание: МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра)

Самыми частыми причинами обращения пациентов являются ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, гипертония и болезни артерий. Они являются наиболее распространенным диагнозами у пациентов в возрастных группах 60+ (53,9%), 51-60 (41,1%), 41,50 (22,8%), 31-40 (7,3%), 18-30 (2,0%). «Травмы и отравления» первые по распространенности болезни для возрастных групп 18-30 (22,6%), 31-40 (28,7%), 41,50 (25,1%), а для групп 51-60 (16,5%), 60+ (10,1%) на третьем ранговом месте.

Вторыми по распространенности болезнями для возрастных групп от 31 до 60+ являются болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, аппендицит, болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи, болезни печени (от 16,1% до 23,2%), а для группы 18-30 данный показатель расположился на 3-м месте и составил 16,9%.

Болезни органов дыхания, такие как ОРВИ, грипп, пневмония и хронические болезни нижних дыхательных путей также являются частыми причинами экстренных обращений, для группы 18-30 (17,5%), 31-40 (8,5%), для 4150 и 51-60 (6,1%), 60+ (6,6%).

Заболевания связанные с беременностью и абортами для возрастных групп 18-30 и 31-40 расположились на третьем и четвертом ранговом месте и составили 18-30 (14,9% обращаемости), 31-40 (10,1% обращаемости).

На 5 и 6 месте болезни мочеполовой системы, такие как болезни почек, мочекаменная болезнь и воспалительные болезни женских тазовых органов от 3,5% до 9,2%. Также данное место относится к заболеваниям нервной системы, таким как эпизодические и пароксизмальные расстройства, которому подверглись 4,5% пациентов в возрасте от 51-60, 3,6% от 60+ и 4,1% в возрастной категории 41-50 лет.

Частота инфекционных заболеваний заняла 7 место, в данную категорию входят такие заболевания как кишечные инфекции и болезни вызванные ВИЧ, так удельный вес болезней варьируется от 1,9% до 8,1%.

Обсуждение. В данном исследовании мы провели анализ показателей посещаемости, разделив их по полу, возрасту, по типу обращения и по причинам обращения в приемные отделения больниц ВКО за 2015-2017 гг. Проанализировав ситуацию по четырем медицинским организациям, мы видим, что в диапазоне от 49,2% до 64,1% экстренных пациентов относится к категории амбулаторных пациентов. Например, в Нидерландской крупнейшей университетской больнице Erasmus MC с посещаемостью в год около 25 тыс. пациентов данный показатель варьирует в пределах от 24,227,9% [8]. Тогда как в США за 2008-2015 гг. показатель составил 48% (20,6 млн.) [9]. Проведенные исследования в Англии в 2011-2014гг. выявили, что из 3667601 посещений 15,1% (n=554564) являются не срочными [10]. Очевидно, что такие высокие показатели «не госпитализируемых» пациентов налагают большую физическую и финансовую нагрузку для больниц. Для сокращения численности таких пациентов в настоящее время многие исследования начинают концентрироваться на стратегиях улучшения качества для координации амбулаторной помощи пациентам с хроническими заболеваниями часто посещающих приемные отделения. Дальнейшая работа по изучению проактивного скрининга амбулаторных программ при хронической боли могут помочь уменьшить частоту обращений и лучше обслуживать пациентов со сложными медицинскими и социальными потребностями [11].

Анализ по полу, в соотношении мужчин и женщин, обратившихся за экстренной помощью в приемные отделения, как по области, так и во многих исследованиях не имеют статистический значимой разницы [12-14].

В возрастной структуре 36,3% (n=45151) экстренно обратившихся пациентов относятся к лицам пенсионного возраста (58< для женщин и 63< для мужчин). Доля пожилых пациентов в общем количестве посещаемости в Испанской Центральной Больнице Астурии (HUCA) и Больнице Монте Наранко составила 31,27% (n=28 965) [15]. Также при сравнении с посещаемостью отделения неотложной помощи Турецкой третичной больницы, доля пожилых людей которого составило 24,3% (n=36369), можно сделать вывод о распространенности в регионе гериатрических заболеваний. Идентично с Турецкой больницей наиболее частыми жалобами пожилых пациентов были боль в груди, травмы конечностей, миалгия, боль в животе и брюшной полости, гипертония, сахарный диабет, пищевое отравление и т.п. [16]. Кроме того, стоит отметить, что госпитализация по экстренным показаниям мужчин трудоспособного возраста (>60) больше чем у женщин (от 65,2% до 80,2%). Такая же тенденция прослеживается и в других странах [17].

По полученным данным по региону от 28,4% до 49,5% (4507±2579,1) обращений пациентов осуществляются доставкой машин скорой помощи. В исследованиях Scott J. и др.авторов данная цифра колеблется от 46,1% до 84% [18]. В европейских странах показатель варьирует в переделах 20%-60% от общего числа посещений [10; 19]. Huang C.C. и др.авторы Тайваня описывают этот показатель в пределах 77,4% [14]. В Канаде услугами скорой помощи воспользовались 59,3% пациентов [20]. Таким образом, в сопоставлении с этими данными, для нашего региона использование служб скорой помощи является вполне приемлемым.

Наиболее часто встречаемые диагнозы при экстренных поступлениях в 4-х медицинских организациях были связаны с БСК - 32,4% (n=21457), болезни органов пищеварения - 18,2% (n=12013), травмы и отравления - 17,8% (n=11750), болезни органов дыхания - 8,6% (n=5718). Распространенность данных заболеваний подтверждается работами других исследователей [6; 8; 11; 19].

Ограничения. Следует отметить несколько ограничений этого исследования. Во-первых, в исследование были включены четыре городских медицинских организации, оказывающих стационарную медицинскую помощь, это не полный охват всего Восточного региона Казахстана.

Во-вторых, в базе анализируемых данных не все первичные диагнозы были зарегистрированы.

В-третьих, рассматриваемые больницы имеют разные профильные отделения.

Выводы. Таким образом, полученные результаты исследования выявили, что большинство экстренно поступающих в приемное отделение стационаров являются пациентами амбулаторного лечения. Лица мужского пола трудоспособного возраста обращаются чаще, чем женщины. Большинство встречаемых заболеваний относятся к гериатрическим заболеваниям.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 2013-2020 Global Action Plan for the prevention and control of noncommunicable diseases. 2013. 164 р.
2. Shaha M. и др. Trends and characteristics of attendance at the emergency department of a Swiss university hospital: 2002-2012 // Swiss Med. Wkly. 2015. №2. Р. 26-34.
3. DiMaggio C.J. и др. The Epidemiology of Emergency Department Trauma Discharges in the United States // Acad. Emerg. Med. 2017. Т.
4. №10. С. 1244-1256.
5. Skene I., Pott J., McKeown E. Patients' experience of trauma care in the emergency department of a major trauma centre in the UK // Int. Emerg. Nurs. 2017. Т.35. С.1-6.
6. Dawood M. Safe staffing in emergency departments // Emerg. Med. J. 2015. Т. 32., №11. С. 831-832.
7. Mahsanlar Y. и др. Factors Affecting the Length of Stay of Patients in Emergency Department Observation Units at Teaching and Research Hospitals in Turkey // Turkish J. Emerg. Med. 2014. Т.14., №1. С. 3-8.
8. Гржибовский А.М., Иванов С.В., Горбатова М.А. Описательная статистика с использованием пакетов статистических программ STATISTICA и SPSS // Наука и Здравоохранение. 2016. Т.1. С. 7-23.
9. Bertoli-Avella A.M. и др. Frequent users of the emergency department services in the largest academic hospital in the Netherlands // Eur. J. Emerg. Med. 2017. Т.24., №2. С. 130-135.
10. Poon S.J., Schuur J.D., Mehrotra A. Trends in Visits to Acute Care Venues for Treatment of Low-Acuity Conditions in the United States From 2008 to 2015 // JAMA Intern. Med. 2018. Т.178., №10. С. 1342-1346.
11. O'Keeffe C. и др. Characterising non-urgent users of the emergency department (ED): A retrospective analysis of routine ED data // PLoS One. 2018. Т.13., №2. Р. 848-855.
12. Kim J. и др. Characterizing Highly Frequent Users of a Large Canadian Urban Emergency Department // West. J. Emerg. Med. 2018. Т.
13. №6. С. 926-933.
14. Andrews H., Kass L. Non-urgent use of emergency departments: populations most likely to overestimate illness severity // Intern. Emerg. Med. 2018. Т.13., №6. С. 893-900.
15. Krause O. и др. Treatment of ambulant patients by a general practitioner within a university hospital's emergency department followup study of patients' behaviour shortly afterwards // Ger. Med. Sci. 2018. Т.16. Р. 185-192.
16. Huang C.-C. и др. Elderly and Nonelderly Use of a Dedicated Ambulance Corps' Emergency Medical Services in Taiwan // Biomed Res. Int. 2016. Т.2. Р. 150-164.
17. Bermudez Menendez de la Granda M. и др. Impacto del paciente anciano en los servicios de urgencias hospitalarios // Rev. Esp. Geriatr. Gerontol. 2018. Т.53., №3. С. 145-148.
18. Gulacti U. и др. The ED use and non-urgent visits of elderly patients // Turkish J. Emerg. Med. 2016. Т.16., №4. С. 141-145.
19. Kuek B.J.W. и др. Characteristics of Frequent Users of Emergency Medical Services in Singapore // Prehospital Emerg. Care. 2018. С. 1-10.
20. Scott J. и др. Frequent callers to and users of emergency medical systems: a systematic review // Emerg. Med. J. 2014. Т.31., №8. Р. 684-691.
21. Dent A., Hunter G., Webster A.P. The impact of frequent attenders on a UK emergency department // Eur. J. Emerg. Med. 2010. Т.17, №
22. Р. 332-336.
23. Geurts J. и др. Frequent users of an inner-city emergency department // CJEM. 2012. Т. 14., №5. Р. 306-313.