Резюме описаны распространенность заболевания и данные о пациентах с терминальной хронической почечной недостаточностью в республике Казахстан нуждающихся в лечении трансплантацией почки. Описаны принципы, накопленный опыт и результаты 560 трансплантаций органов за период с 1978 года и по настоящее время которыми руководствуется служба трансплантологии в республике Казахстан.
В современной хирургии общепризнанно, что успешная трансплантация донорской почки восстанавливает качество жизни значительной части пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), обеспечивая их полную медицинскую и социальную реабилитацию. В то же время все нуждающиеся пациенты не могут быть обеспечены трансплантацией в силу ряда ограничений, одним из основных сдерживающих факторов является дефицит донорских органов. Первая успешная пересадка донорской почки от асистолического донора в Казахстане была произведена 17 апреля 1979г. Всего за этот период выполнено более 590 трансплантаций донорских почек, из них осуществлено 31 пересадок почки от родственного донора, 7 аутотрансплантаций почек и более 40 трансплантаций почек детям в возрасте от 6 до 18 лет. Выживаемость почечного трансплантата в течение первого года в настоящее время составляет 89%, а количество острых, некупируемых кризов отторжения имеет тенденцию к снижению и составляет до 7,8%. Кроме клинической трансплантации почки, ННЦХ им. А.Н. Сызганова осваивает направление трансплантаций печени и сердца в эксперименте и в клинике. Число пациентов с ТХПН в республике имеет тенденцию к постоянному росту, так согласно статистическим данным на 2010 год за 1 год на заместительной почечной терапии находится более 1700 пациентов – 65 на 1 млн населения, летальность в листе ожидания на трансплантацию – 35,4 %.
С распадом СССР и обретением Казахстаном суверенитета возник законодательный вакуум, в том числе и по проблеме трансплантации органов и тканей в связи с чем, наряду с решением сугубо медицинских вопросов, возникла острая необходимость в скорейшем создании законодательной основы для создания условий работы в органном донорстве. В результате глубокого анализа существующих в мировой практике прецедентов основываясь на положении о трансплантации органов Всемирной организации здравоохранения, был разработан проект закона и подзаконных актов, регламентирующих трансплантацию органов и тканей в республике. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» в главе 27 трансплантация тканей и (или) органов (части органов) внесена статья 169 «Трансплантация тканей и (или) органов (части органов) и условия их изъятия», в которую включены следующие пункты: 1. Донором по трансплантации органов и тканей может быть человек, труп человека, а также животное. 2. Принудительное изъятие органов и тканей и их пересадка не допускаются. 3. Порядок проведения трансплантации органов и тканей от человека к человеку, от трупа к человеку и от животных к человеку устанавливается Министерством здравоохранения РК. Приказом Министерства Здравоохранения Республики утверждены общие положения о порядке проведения трансплантации органов и тканей, инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов и инструкция по констатации смерти в результате необратимого прекращения функции головного мозга, с приложением соответствующих актов.
В настоящее время в Республике Казахстан трансплантация может быть выполнена и больным группы так называемого высокого риска – больные старше 60 лет, больные сахарным диабетом, гиперсенсибилизированные больные, маленькие дети, однако, несмотря на этот вероятный контингент реципиентов существуют следующие абсолютные противопоказания к ТП: опухолевые заболевания; хроническая сердечная недостаточность стадии II Б, III; хроническая дыхательная недостаточность; активный гепатит, цирроз печени; распространенный атеросклероз с поражением сосудов сердца, головного мозга, сосудов нижних конечностей; хроническая инфекция не поддающаяся лечению; психические расстройства.
Источником донорского органа для целей гетеротопической аллотрансплантации в республике Казахстан может являться живой или трупный донор, при этом законодательством в случае использования живого донора допускается трансплантация органов только от родственного донора и только в государственных учреждениях здравоохранения. Основным критерием при родственном донорстве является гарантия его безопасности и получение оптимального почечного трансплантата.
В течение последних десятелетий в Республике ощущается дефицит донорских органов и всегда присутствует интерес к асистолическим донорам с необратимой остановкой сердечной деятельности, так в случае трупной трансплантации ожидание совместимого органа длится месяцы и годы.
При распределении доноров, в зависимости от причин вызвавших смерть отечественная служба трансплантации руководствуется принципами: острая черепно-мозговая травма, внутричерепное кровоизлияние, доброкачественные опухоли головного мозга, политравма без повреждения почек. Существуют также общепризнанные критерии для определения показаний к эксплантации донорского органа: возраст до 60 лет; отсутствие сопутствующих инфекционных заболеваний (ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис, сепсис); отсутствие сопутствующих соматических заболеваний (злокачественные опухоли, сахарный диабет, аутоиммунные васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия); отсутствие повреждений и гнойновоспалительных процессов в забрюшинном пространстве; уровень креатинина плазмы не выше 0,12 ммоль/л; уровень мочевины плазмы не выше 10 ммоль/л; отсутствие в анализах мочи протеинурии, пиурии, макрогематурии, бактерий и спор грибов.
При получении органа от асистолического донора присутствует не одно звено медицинских работников и основной задачей является обеспечение защиты донорского органа от воздействия ряда факторов влияющих на них на этапах получения и непосредственно трансплантации. Получение сохранного донорского органа зависит от особенностей его ведения, для чего требуется опыт врача, из числа анестезиологов-реаниматологов стационара – донорской базы. Несмотря на факторы, зависящие от совместной работы реаниматологов и трансплантационного центра решение организационных вопросов остается в компетенции администраций клиник и судебно-медицинской службы.
Стандартная техника трансплантации донорской почки реципиенту заключается в формировании соустий между артериальным и венозным сосудами почки и одноименными подвздошными сосудами реципиента и в формировании соустья между мочеточником и мочевым пузырем реципиента. Удовлетворительным результатом трансплантации донорской почки принято считать нормализацию уровня мочевины, креатинина и адекватный диурез у реципиента в течение 7 – 14 суток после пересадки, в случае достижения диуреза и в последующем нормализация шлакового и электролитного состава за период от 14 до 20 суток после пересадки функцию трансплантата принято считать отсроченной, полное отсутствие его функции в течение более чем 20 суток является показанием к трансплантатэктомии.
Иммуносупрессия у пациентов после трансплантации донорской почки достигается путем применения ингибиторов кальциневрина (циклоспорин, такролимус), подавления пролиферации лимфоцитов (майфортик, селлсепт) ингибиторов моноклональных антител и ингибиторов пролиферативного сигнала (эверолимус или сертикан), специфического воздействия на макрофаги и Т-клетки (кортикостеройды). Несмотря на значительные успехи в иммуносупрессивной терапии, основной проблемой в Республике Казахстан все еще остается криз отторжения трансплантата в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде. Для отслеживания состояния пересаженной почки у реципиентов выполняются обще-клинические и иммунологические исследования, важное значение имеет морфологическое исследование биопсионного материала из трансплантата.
При развитии острого или хронического криза отторжения производятся мероприятия направленные на подавление иммунного ответа реципиента на трансплантат коррекцией схемы иммуносупрессии, мероприятия для улучшения тканевого кровотока в пересаженном органе. Действительно основной задачей при лечении реципиента с почечным аллотрансплантатом и развившимся кризом отторжения является сохранение его функции, однако вопрос целесообразности сохранения трансплантата, и, вариант трансплантатэктомии пересматривается тщательно, так как развившаяся нефропатия может явиться необратимой с угрозой для жизни пациента.
Несмотря на опыт службы трансплантации Республики остается много организационных вопросов. Важным вопросом для службы трансплантации остается укрепление правовой базы донорства. Одними из важных условий для работы службы является солидарная осознанность и единение медицинских работников стоящих на этапах органного донорства и трансплантации, не менее важным условием является устранение социально-напряженного отношения широких слоев населения к службе. Важная задача самой службы трансплантации Республики – разработка и внедрение концепции единой системы интегрированной с системами трансплантации других государств, главной целью которой является переход от частных случаев к широкому использованию в практике операций по трансплантации органов и тканей.
Литература:
- Багненко С.Ф., Логинов И.В., Скворцов А.Е., Ульянкина И.В., Ананьев А.Н., Мойсюк Я.Г., Резник О.Н. //IV всероссийский съезд трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова. – 9-10 ноября 2008г. – г. Москва – С. 326–327.
- Причины дефицита донорских органов и возможные пути их устранения // Материалы городской научно–практической конференции «Органное донорство», Москва 2006 год, стр. 8 – 10 (соавт. В.А. Гуляев, И.В. Погребниченко).
- Ильинский И.М., Белецкая Л.В., Балакирев Э.М. и др. Гломерулонефрит и другие болезни клубочков аллотрансплантата в позднем послеоперационном периоде. // Вестник трансплантации и искусственных органов. – 2001 – 1. – С. 35-39.
- Influence of up – down inversion of the blood flow in the kidney allograft // ESOT, 2007 Prague, сборник абстрактов, стр. 178 (соавт. M Kaabak, A Zokoev, N Babenko, E Platova, R Ahmetshin).
- Perfusion preservation maintains myocardial ATP levels and reduces apoptosis in an ex vivo rat heart transplantation model // Surgery. — 2005. — 138. — № 4. — P. 795-805. Peltz M., He T.T., Adams GA. 4th. et al.
- Kung P.C., Goldstein G., Reinherz E.L., et al. // Science. – 1979. – Vol. 206. – Р. 347.
- Mihatsch M.J., Ryffel B., Gudat F. // Kidney Int. – 1995. – No 48. – Suppl. 52. – P. S63–S69.