Хронический панкреатит это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, проявляющиеся различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.
Диагноз хронического панкреатита у беременных представляет достаточно трудную задачу для врачей, работающих в акушерских клиниках. Обострение хронического панкреатита у беременных необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, кишечная непроходимость, обострение хронического холецистита, хронический гепатит, а также патологии гепатобилиарной системы, связанной с беременностью; ранним токсикозом беременных, чрезмерной рвотой беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени.
Нередко в первом триместре беременности обострение хронического панкреатита проходит под маской раннего токсикоза. Принято считать симптомы диспепсии, возникающие до 12 недель беременности, признаками раннего токсикоза и расценивать их после 12 недель, как обострение или манифестацию хронического заболевания гепатобилиарной системы.
Во втором и третьем триместрах обострение хронического панкреатита приходится дифференцировать с внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени и HELLP-синдромом.
К факторам, провоцирующим обострение панкреатита у беременных, следует отнести нарушение диеты, снижение физической активности, нарушение моторики желудочнокишечного тракта, связанное с гормональными влияниями эстрогенов, заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, белковую недостаточность, инфекции, а также полипрагмазию. К сожалению, не всегда оправданное назначение большого количества лекарственных препаратов, многокомпонентных витаминов беременным может оказывать токсическое действие на органы гепатобилиарной системы и способствовать обострению хронического панкреатита.
Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская):
- Хронический обструктивный панкреатит (развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы).
- Хронический кальцифицирующий панкреатит (в протоках обнаруживают белковые преципитаты, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию протоков, атрезию ацинарной ткани).
- Хронический паренхиматозный панкреатит (характеризуется развитием фиброза, инфильтрацией мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму поджелудочной железы).
Диагностика панкреатита у беременных.
В клинике хронического панкреатита у беременных преобладает нерезко выраженный болевой синдром, синдром мальдигестии и мальабсорбции, инкреторная недостаточность. Относительная панкреатическая недостаточность обусловлена падением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5 (за счет инактивации ферментов), моторными нарушениями 12-перстной кишки (нарушение процесса смешивания ферментов с пищевым химусом), избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке (разрушение ферментов, снижение уровня внутрикишечного рН), дефицитом желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).
Клинические признаки панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью: диарея с жирным зловонным калом, снижение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите, тошнота, рвота.
Лабораторные тесты, рекомендуемые для диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в настоящее время недоступны в большинстве местных родовспомогательных учреждениях. Так, проблематичным представляется количественное определение нейтрального жира в кале за 72 часа (более 6 г в день патология), и определение эластазы в кале (уровень менее 200 мкг в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности). Невысокая чувствительность амилазного теста (определение активности амилазы в крови и моче) связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. При обострении панкреатита может выявляться повышение уровня АЛТ и ACT до 2 норм. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, что может быть обусловлено блоком хо-ледоха, развитием реактивного гепатита.
При беременности не применяются рентгенография брюшной полости, ретроградная холангиопанкреатография, КТ. До 32 недель возможно проведение ЭГДС.
При УЗИ внутренних органов определяются увеличение размеров и изменения структуры поджелудочной железы, неровные и нечеткие контуры, расширение протоков, кисты и псевдокисты, патология органов билиарного тракта, прежде всего холестаз. Наиболее часто у беременных заболевания гепатобилиарной системы протекают с явлениями холестаза.
Основные причины холестаза у беременных:
- Рецидивирующий холестаз неясной этиологии
- Обострение или манифестация хронического заболевания гепатобилиарной системы
- Токсические поражения печени
- Вирусные инфекции (HBV, HCV, HAV, CMV, HSV, аденовирус, энтеровирусы, вирусы Коксаки, вирус Эпштейн Барра)
- Паразитарная инвазия (описторхоз)
- Доброкачественные негемолитические гипербилирубинемии
- Онкологические заболевания
Как правило, все эти заболевания сопровождаются нарушениями функций поджелудочной железы различной степени тяжести.
Лечение хронического панкреатита у беременных
Лечение беременных с панкреатитом представляет не менее сложную задачу, чем его диагностика.
В нашей клинике патологии беременных мы придерживаемся следующих принципов ведения беременных с хроническими панкреатитами.
- Минимизация лекарственной терапии.
- Диета с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов.
- Повышение количества белков до 150 г в сутки (в основном за счет животных белков). Прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями. Все блюда готовят в отварном или запеченном виде.
- Беременность накладывает определенные ограничения на лекарственную терапию. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов противопоказаны при беременности. В исключительных случаях, когда речь идет о спасении жизни женщины, возможный вред от применения этих препаратов неизмеримо ниже, чем ожидаемый лечебный эффект. Так, при тяжелом течении панкреатита или при наличии язвенных поражений желудочно-кишечного тракта возможно парентеральное применение омепразола или фамотидина.
- Показано назначение спазмолитиков. Предпочтение отдается селективному спазмолитику Дюспаталину по 200 мг дважды в сутки за 20 минут до еды в течение 3-4 недель в комбинации с панкреатическими ферментами. Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин, например, Креон 25000 Ед, назначаются за 40 минут до еды с целью достижения обезболивающего эффекта с последующим переходом на Креон 10000 Ед в начале каждого приема пищи в течение не менее 3-4 недель.
- Учитывая практически всегда присутствующую дисфункцию гепатобилиарной системы, показано назначение препаратов, способствующих разрешению холестаза. В зависимости от клинической ситуации назначаются адеметионин или препараты урсодезоксихолевой кислоты, или препараты экстракта артишоков.
- Буферные антациды (алюминия фосфат) назначаются при изжоге перед едой и через 30-40 минут после приема пищи и перед сном.
- При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, а также при наличии системных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств до 18 недель беременности назначается амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, после 18 недель беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки.
При отсутствии синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике основными способами воздействия на микрофлору кишечника является применение пробиотиков и пребиотиков.
Пробиотики – это живые микроорганизмы – молочнокислые бактерии, чаще бифидо – и лактобактерии, иногда дрожжи, которые относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека и улучшают микробный баланс кишечника. Пребиотики - неперевариваемые ингредиенты пищи, избирательно стимулирующие рост или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Для лечения дисбактериоза у беременных идеально подходит комбинация одной из кишечнорастворимых форм пробиотика с пребиотиком. В ряде работ установлено пребиотическое действие препарата лактулозы Дюфалака, что явилось основанием для включения его в состав комплексной терапии дисбактериоза кишечника у беременных.
За последние два года под моим наблюдением находились 17 больних хроническим пакреатитом (диагноз был установлен до беременности).Обострение его на фоне беременности возникло у шести: у трех – в І триместре и совпало с осложнением беременности ранним токсикозом (диспепсический синдром), у одной в ІІІ триместре на 33-31-й неделе, у двух, страдающих панкреотитом, который развился после холецистэктомии, на 2223-й неделе беременности.
Пример из практики.
Больная К. 35 лет ДЗ: Беременность 7-8 недель. Была на приеме с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье,ноющего характера, независимо от еды, иногда опоясывающие, тошноту, слюнотечение, похудание на 10 кг за месяц. Болела на протежении 4 недель.После погрешности в диете внезапно возникли острые боли по всему животу,рвота, повышение температуры до 38 градусов. Боли не купировались спазмолитиками и холинолитиками. Из анамнеза установлено, что больная несколько лет страдает хроническим холециститом с редкими обострениями. Больная направлена в хирургическии отделение с ДЗ: Беременность 7-8 недель. Хронический холецистит ,обострение. Хроническии панкреатит, обострение.
Результаты обследования: лейкоциты11,0 х10 9/л, СОЭ-40 мм/ч, амилаза крови540ед, диастаза мочи-1560 ед. Была направлена в хирургическое отделение.
Рекомендовано прерывание беременности, однако она категорически отказалась. Получила консервативное лечение. Через 2 недели в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями крови и данными ультразвукового исследования выписана под наблюдение участкового терапевта женской консультации.
В дальнейшем на протяжении всего периода беременности проводились профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения хронического холецистита и панкреатита. Рецидивов заболевания не было.Беременность закончилась самопроизвольными родами в срок. Родился живой , доношенный мальчик с нормальными показателями массы и роста. Больная выписана домой в удовлитворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение у участкового терапевта.
Таким образом, беременность отягчающе не влияет на развитие и течение хронического панкреатита, и данное заболевание не является противопоказанием для беременности у большинства пациенток.Однако, женщины, страдающие хроническим панкреатитом , должны находиться на диспансерном учете, им следует проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных осложнений или обострений заболевания, что будет способствовать благополучному исходу беременности.
Проблема диагностики и лечения хронического панкреатита у беременных является актуальной задачей и требует взаимодействия врачей различных специальностей акушеров, терапевтов и гастроэнтерологов.