В 1990 годы финансирование здравоохранения было очень слабым, а имеющиеся ограниченные ресурсы отрасли использовались неэффективно. Столь сильное сокращение государственных расходов на здравоохранение было обусловлено несколькими факторами: резким падением ВВП, высоким уровнем инфляции, прекращением субсидий из Москвы, плохой собираемостью налогов. Связанное с этим резкое сокращение бюджета здравоохранения привело к тому, что система здравоохранения с трудом поддерживала свое существование. В 1994 г. реальные расходы на здравоохранение составляли всего 37% от уровня, который был зарегистрирован до обретения страной независимости. Как доля ВВП, расходы на здравоохранение были ниже всего в 2002 г.-всего 1,93%. В богатых странах по сравнению с бедными на долю сектора здравоохранения, как правило, приходится большая доля ВВП, а доля государственных расходов в общих расходах на здравоохранение положительно коррелирует с ростом национального дохода. Это означает, что в более бедных странах большая доля расходов на здравоохранение приходится на частные расходы и зачастую это происходит за счет личных платежей граждан. В последние годы бюджетные ассигнования в сектор здравоохранения в Казахстане были значительно увеличены - как в абсолютном выражении, так и в относительном, как доля ВВП. В период между 2000 и 2006 гг. государственные расходы на здравоохранение существенно возросли - с 23 до 128 долларов США на душу населения в год, что означает почти пятикратное увеличение, а рост бюджетного финансирования сопровождался введением комплексной программы реформ здравоохранения. Как доля ВВП, бюджетные расходы на здравоохранение выросли в Казахстане с 2,0% в 2000 г. до 2,7% в 2005 г.
Необходимо признать, что эти данные включают только расходы из госбюджета и не учитывают расходов пациентов на оплату медицинских услуг и лекарственных средств, притом, что эти расходы, по всей вероятности, достаточно велики. На момент составления данного обзора, каких бы то ни было специальных исследований, касающихся оплаты медицинских услуг за счет пациентов, в Казахстане не проводилось. Оценки Государственного агентства по статистике, по-видимому, носят ограниченный характер. По оценкам ВОЗ, общие расходы на здравоохранение в Казахстане, включая частные расходы, в период с 2000 по 2004 г., на самом деле снижались - с 4,1 до 3,8%. Следует отметить также, что увеличение расходов на здравоохранение из государственных источников не означает, что это автоматически пошло на пользу здоровью населения. В Государственной программе реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 гг. указано, что увеличение финансирования на душу населения в период 2002-2003 гг. не дало ожидаемого результата, кроме увеличения количества пролеченных больных в стационарах на 5-7% в год, что могло свести на нет усилия по рационализации работы больничного сектора и укреплению первичного звена медицинской помощи, хотя в определенном смысле увеличение числа пролеченных больных могло также стать результатом улучшения доступности стационар-ной медицинской помощи. Другой проблемой является несоответствие фактических объемов финансирования здравоохранения плановым показателям. Утвержденные бюджеты здравоохранения нередко урезаются в ходе текущего финансового года. Например, фактические расходы на здравоохранение в 1996 г. составили всего 85% от запланированных в бюджете.
Как и в других странах бывшего СССР, основная часть финансирования здравоохранения в Казахстане приходится на стационарную помощь. По некоторым оценкам, в 1980-х гг. больничный сектор на территории нынешнего Казахстана получал 85% от общего объема финансирования здравоохранения. По данным базы данных Европейского регионального бюро ВОЗ «Здоровье для всех», в 2000 г. расходы на стационарную помощь в Казахстане составляли 53,6% от общих расходов на здравоохранение. Приоритетность первичного звена медицинской помощи по сравнению со стационарной была признана одним из элементов национальной политики Казахстана в области здравоохранения. В соответствии с программой реформ в последние годы объем финансирования первичного звена был увеличен.
По источникам Министерства здравоохранения, в 2005 г. сектор ПМСП получил 28% общего объема государственного финансирования здравоохранения (для сравнения, в середине 1990-х гг. эта доля составляла примерно 10%). Ожидается, что объем финансирования ПМСП в дальнейшем составит не менее 40% от общего объема средств, выделяемых на программу государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению. Но, несмотря на то, что в соответствии с национальной политикой здравоохранения доля первичного звена в расходах на здравоохранение растет, большая часть финансирования по-прежнему уходит на стационарную помощь, что способствует расширению показаний к стационарному лечению, ежегодному росту количества коек и, следовательно, удорожанию медицинской помощи. Объем расходов на стационарную помощь в рамках ПГГ на местном уров -не в три раза превышает расходы на ПМСП, а сама система оказания медицинской помощи ориентирована преимущественно на стационарное лечение.
Одной из серьезных проблем при оценке структуры расходов на здравоохранение является то, что в Казахстане, как и в других республиках бывшего СССР, расходы на здравоохранение традиционно классифицируются по статьям бюджета, и поэтому определить, сколько именно приходится на стационарную, первичную или специализированную амбулаторно-поликлиническую помощь, довольно трудно. Так как многие поликлиники функционируют при больницах, то услуги специализированной амбулаторно-поликлинической помощи проходят по статье «ПМСП». Планируемое к 2010 г. увеличение объема бюджетного финансирования первичного звена медицинской помощи до 40% от общего объема средств, выделяемых на ПГГ, охватывает не только ПМСП, но также и специализированную амбулаторно-поликлиническую помощь, и большая часть этого увеличения может пойти именно на нее, а не на ПМСП. Одной из главных проблем системы здравоохранения Казахстана является региональное неравенство государственного подушевого финансирования здравоохранения. В 2003 г. на финансирование ПГГ выделялось по 6095 тг на душу населения.
Уровни подушевого финансирования значительно варьировались по регионам - от 3500 тг в Алматинской области до 10 400 тг в Мангистауской области, что свидетельствует об отсутствии действенного механизма межрегионального выравнивания. С того времени неравенство между регионами несколько уменьшилось. В 2006 г. разброс уровней подушевого финансирования составлял уже от 4500 тг в Алматинской области до 20 400 тг в г Астане. К этим данным, однако, следует относиться с известной осторожностью, поскольку они могут не учитывать значительных объемов капитальных вложений - например, на строительство нового Кардиологического центра в Астане. Что касается использования средств медицинскими учреждениями, то скудость финансирования здравоохранения в годы переходного периода наложила свой негативный отпечаток и на структуру использования ресурсов. Анализ расходов на здравоохранение в 1999-2003 гг., результаты которого хранятся в базе данных Министерства Здравоохранения, показал, что большая часть расходов медицинских учреждений приходилась на оплату текущих расходов, а на оказание медицинских услуг оставалась лишь малая часть.
На зарплату персонала уходило 53,9-64,3% средств, значительная часть бюджетов медицинских учреждений тратилась на оплату коммунальных услуг - воды, электричества, отопления, а собственно на медицинскую помощь оставалось менее 10-15% бюджета. Такое распределение расходов говорит об ухудшении качества медицинской помощи. В результате многие пациенты, по всей видимости, не обращались за стационарной помощью, как они бы сделали это ранее.
Как и во многих других республиках бывшего СССР, с сокращением общего бюджета здравоохранения инвестиции в здания и оборудование медицинских учреждений резко сократились. Особенно заметно это было в сельских регионах Казахстана, где многие медицинские учреждения стремительно ветшали и испытывали нехватку даже самого необходимого оборудования. Для того чтобы решить эту проблему, в последние годы государство стало выделять на строительство новых медицинских учреждений в стране значительные объемы ресурсов, более 35% которых поступает из республиканского бюджета здравоохранения. После 2003 г. в Казахстане было построено несколько новых больниц, в том числе 27 противотуберкулезных учреждений. В 2006 г. в стадии строительства или реконструкции находилось в общей сложности 52 объекта. Несмотря на то, что капитальные вложения в создание этих объектов весьма внушительны, при их строительстве вопросы рентабельности и реальной необходимости не всегда учитываются. В советской модели здравоохранения медицинская помощь в принципе была бесплатной и общедоступной.
После обретения независимости и катастрофического сокращения бюджетного финансирования здравоохранения уровень медицинского обслуживания, оказываемого на бесплатной основе, ухудшался, и резко возросли частные платежи граждан за медицинские услуги. Модель обязательного медицинского страхования, действовавшая в Казахстане с 1996 по 1998 гг., еще сильнее изменила ожидания в этой связи. При этой системе было введено две программы бесплатной медицинской помощи: программа государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению (ПГГ); базовая программа медицинских услуг. Бесплатная медицинская помощь в рамках ПГГ предоставлялась всем гражданам страны за счет государственных средств. В эту программу входили такие услуги, как скорая медицинская помощь при неотложных состояниях (состояниях, угрожающих жизни здоровью), услуги по переливанию крови, услуги специализированных республиканских больниц и научно-исследовательских центров (например, онкологического или психиатрического профиля), услуги, оказываемые отдельным группам населения (инвалидам, ветеранам войны, престарелым и детям), и помощь при инфекционных заболеваниях (например, туберкулезе).
Она включала в себя также услуги общественного здравоохранения (иммунизацию и деятельность служб санэпиднадзора). При системе обязательного медицинского страхования, действовавшей с 1996 по 1998 г., вторая программа - базовая программа медицинских услуг -обеспечивала предоставление медицинской помощи только для застрахованного населения, хотя теоретически медицинское страхование было обязательным для всего населения. Базовая программа медицинских услуг включала амбулаторную помощь и большую часть стационарной помощи. В целом же четкого разграничения между этими двумя программами услуг не было, что приводило к путанице и возникновению ложных стимулов для поставщиков медицинских услуг. После того как в 1998 г. система обязательного медицинского страхования (ОМС) была отменена, в 2000 г. был утвержден перечень медицинских услуг, оказываемых населению в государственных медицинских учреждениях бесплатно.
Одной из целей Государственной программы реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 гг. было введение гарантированного государством бесплатного объема медицинской помощи. Эта программа должна была быть сформирована на основе следующих принципов: (а) соответствие финансовым возможностям государства; (б) социальная справедливость и доступность медицинской помощи и (в) разделение ответственности государства, работодателя и самих граждан за сохранение и укрепление здоровья. В приказе министра здравоохранения №815 от 17 ноября 2004 г. «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий» указаны правила оказания помощи и установлены рамки оказываемых бесплатно услуг стационарной медицинской помощи. Постановлением Правительства Республики Казахстан от 28 декабря 2005 г. №1296 был утвержден перечень ГОБМП на 2006-2007 гг. Базовый пакет медицинских услуг включает те услуги, которые оплачиваются из средств республиканского бюджета. К ним относятся услуги скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи; раз в два года программа должна пересматриваться. Оплата пациентами услуг, входящих в ПГГ, является незаконной; платными могут быть только те услуги, которые не включены в ПГГ. Кроме того, было введена система льготного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении, которая формировалась по двум критериям: по видам заболеваний и категориям граждан.
Так, дети, подростки и женщины репродуктивного возраста теперь имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение. В 2006 г. 12% всех государственных средств, выделенных на оказание ПГГ, были использованы именно на этот вид расходов. Предоставление медицинской помощи сверх ПГГ должно осуществляться: за счет собственных средств граждан; в рамках системы добровольного медицинского страхования (ДМС); за счет средств работодателя; за счет других источников, не запрещенных законодательством Республики Казахстан. Лекарства по-прежнему остаются главным видом льгот, требующих участия пациентов в их оплате (соплатежей). При стационарном лечении лекарства приобретаются за счет лечебного учреждения (хотя в прошлом многие больницы не могли себе этого позволить), а при амбулаторном лечении пациенты, за исключением социально уязвимых групп населения и страдающих отдельными заболеваниями - такими как рак, - должны приобретать лекарства за собственный счет. Это обстоятельство является одной из главных причин стремления граждан к госпитализации. Объем лекарственного обеспечения также очень отличается в разных областях страны. В Государственной программе реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 гг. отмечено, что структурные преобразования в секторе здравоохранения, в том числе изменения системы финансирования, не всегда носили последовательный характер. После провозглашения независимости в 1991 г. в стране было несколько этапов реорганизации системы финансирования казахстанской системы здравоохранения, включая короткий неудачный эксперимент с введением системы ОМС. Унаследовав советскую систему, в начале 1990-х в Казахстане здравоохранение финансировалось полностью за счет средств госбюджета, за исключением неформальных платежей пациентов за медицинские услуги. Финансовый кризис начала 1990-х гг. побудил к поиску дополнительных источников средств.
В 1996 г. был учрежден Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), и для всего населения страны (за исключением военнослужащих, у которых были свои параллельные системы здравоохранения), была создана единая государственная система обязательного медицинского страхования. Работодатели уплачивали 3% от фонда заработной платы (т.е. фактически налог с фонда заработной платы), областные администрации должны были оплачивать взносы на ОМС за социально уязвимые группы населения (включая детей, студентов, безработных и пенсионеров), а индивидуальные предприниматели были обязаны оплачивать взносы самостоятельно. Управление системой ОМС производилось через Алматинское городское отделение ФОМС и 14 областных. В период с 1996 по 1998 г. по системе ОМС было обеспечено дополнительное финансирование здравоохранения в размере 24,5 млрд. тенге. Однако в 1998 г. ОМС было отменено в силу нескольких причин. Во-первых, ФОМС испытывал сильнейший дефицит средств и в 1998 г. оказался не в состоянии выполнить некоторые из своих договорных обязательств. В 1996 г. ФОМС вносил в общие государственные расходы на здравоохранение 15% вместо планируемых 25%, а в 1998 г. эта доля составляла примерно 40%, хотя в последнем случае половина из этой суммы поступала от государства, которое оплачивало взносы на ОМС неработающего населения. Дефицит средств был обусловлен несколькими факторами. Многие предприятия имели большие долги и были не в состоянии выплачивать налог с фонда заработной платы. Кроме того, примерно чет-верть населения была не охвачена системой ОМС (в том числе индивидуальные предприниматели и мелкие фермеры), и многие не платили взносов на ОМС.
Но главная причина состояла в том, что области не выплачивали необходимых взносов на страхование неработающего населения. В результате к концу 1998 г. долг областных администраций перед ФОМС составлял 27 млрд. тенге. ФОМС оказался не в состоянии выполнить свои договорные обязательства и задолжал медицинским учреждениям в общей сложности 8 млрд. тг. В 1998 г. страна оказалась затронута происшедшим в России финансовым кризисом, и международные финансовые организации (МВФ и Всемирный банк) порекомендовали закрыть все внебюджетные фонды, включая и ФОМС, и перейти к системе целевого бюджетного финансирования здравоохранения. Наконец, доверие к ФОМС было подорвано в связи с обвинениями его чиновников в коррупции и незаконном присвоении средств. После российского финансового кризиса 1998 г. в Казахстане снова было введено бюджетное финансирование здравоохранения, а внебюджетные фонды - такие как ФОМС - были упразднены. В 1999 г. Казахстан вернулся к прежней системе бюджетного финансирования здравоохранения за счет налогов. Но, хотя это и смягчило имевшиеся на тот момент экономические трудности, все проблемы, присущие старой системе (неэффективность и жесткое постатейное бюджетирование), снова вышли на поверхность.
Государственная программа реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 гг. предусматривает введение новой политики финансирования здравоохранения, направленной на эффективное использование средств, привлечение инвестиций в отрасль и межрегиональное выравнивание. В стране внедрена национальная система мониторинга качества и эффективности использования ресурсов, построенная на основе системы показателей и индикаторов, позволяющих производить оценку результативности и задействовать финансовые компоненты стимулирования и наказания. В области финансирования приоритет был отдан следующим программам: укрепление сектора ПМСП; строительство и реконструкция учреждений ПМСП и учреждений по охране здоровья матери и ребенка; закупки медицинского оборудования и средств транспорта для сектора ПМСП, служб родовспоможения и скорой помощи в соответствии с утвержденными минимальными стандартами; медицинская помощь пациентам, направленным на стационарное лечение врачами первичного звена; медицинская помощь пациентам, страдающим «социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих»; лекарственное обеспечение отдельных групп населения и категорий пациентов; обеспечение медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.
В настоящее время средства на здравоохранение поступают из трех основных источников: государственный бюджет, официальная оплата медицинских услуг за счет личных средств граждан и неформальные платежи. Дополнительными источниками финансирования здравоохранения являются ДМС и средства, поступающие от международных организаций. Однако сейчас в стране снова планируется ввести систему ОМС; подготовка к этому началась в 2000 г. с разработки Концепции дальнейшего развития здравоохранения Республики Казахстан в 2001-2005 гг., которая была одобрена постановлением правительства №790 от 25 мая 2000 г. В соответствии с правительственным постановлением 2002 г. обязательное медицинское страхование должно было стать одним из главным источников финансирования здравоохранения, а к реализации новой системы ОМС планировалось приступить в 2008 г. Государственная программа реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 гг. предусматривает также введение схем ДМС и рассмотрение вопроса о возможности введения системы обязательного медицинского страхования. Однако с учетом роста бюджетных ассигнований в сектор здравоохранения на момент составления данного обзора повторное введение системы ОМС в Казахстане представляется маловероятным. Внедрение Системы национальных счетов здравоохранения планировалось на 2006-2007 гг. Предполагается, что эта система позволит иметь полную и надежную информацию о финансовых ресурсах системы здравоохранения, источниках финансирования и использовании финансовых средств.
В настоящее время больницы и другие медицинские учреждения официально имеют право взимать оплату за некоторые свои услуги, не входящие в ПГГ. Оплата товаров и услуг, предоставляемых в государственных медицинских учреждениях, была легализована в 1995 г. Областные администрации имеют право определять размеры этих платежей, и многие из них составили прейскуранты цен на услуги, не вошедшие в ПГГ. Эти прейскуранты предусматривают оплату в полном объеме услуг, не считающихся жизненно важными,- например, некоторые стоматологические услуги и услуги косметической хирургии. Однако многие медицинские учреждения нуждаются в оплате своих услуг за счет пациентов просто потому, что эти средства необходимы им для закупки товаров и услуг, которых не хватает вследствие дефицита бюджета. В частности, в больницах пациенты часто платят за питание и лекарства, хотя официально эти услуги они должны получать бесплатно; кроме того, пациентам очень часто дают списки лекарств и медицинских материалов, которые они должны иметь при себе, направляясь на госпитализацию. Обычно пациенты платили за лекарства, вспомогательные медицинские аппараты и зубные протезы при амбулаторно-поликлиническом обслуживании. Предполагается, что размер этих официальных соплатежей должен быть довольно значительным. Например, в Алматинской области в 1996 г. доходы здравоохранения благодаря поступлению этих средств выросли на 10%. Правительство оказывает всемерное содействие внедрению системы ДМС, рассматривая его в качестве дополнительного источника привлечения средств в сектор здравоохранения, как со стороны работодателей, так и со стороны самого населения. В настоящее время системой ДМС охвачены работники крупных промышленных предприятий, финансового и нефтегазового секторов. В 2005 г. ДМС было охвачено примерно 5% населения. Правительство также поощряет заключение договоров между предприятиями и поставщиками медицинских услуг на проведение профилактических медицинских осмотров работников.